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什么是腸梗阻 陳綱  北京軍區(qū)總醫(yī)院

急性假性結(jié)腸梗阻并非是一種罕見病，近年來國內(nèi)外文獻均有較多報道。該病主要表現(xiàn)為結(jié)腸擴張、腹脹，而無機械性或麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)，如不及時治療容易發(fā)生盲腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差。我們曾治療了6例急性假性結(jié)腸梗阻，現(xiàn)結(jié)合文獻加以討論，旨在提高對急性假性結(jié)腸梗阻的診治水平。

一、病因

該病的病因仍不很清楚，可能與以下因素有關(guān)：年老、體弱而長期臥床患者，或行胰十二指腸切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)等腹部大手術(shù)后的患者，亦可見于行子宮切除術(shù)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后等盆腔手術(shù)者。腎移植術(shù)后患者，由于既受手術(shù)創(chuàng)傷的損害又受術(shù)后用免疫抑制劑的影響，故急性假性結(jié)腸梗阻的發(fā)病率比較高，并且多發(fā)生在腎移植術(shù)后的一周內(nèi)。盆腔及后腹膜損傷，以及脊髓有病變的患者發(fā)生急性假性結(jié)腸梗阻者亦不少見。

二、病理生理

目前認(rèn)為急性假性結(jié)腸梗阻與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能失調(diào)有關(guān)，因為支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)是來自腰交感神經(jīng)節(jié)及胸交感神經(jīng)節(jié)。而副交感神經(jīng)來自腦神經(jīng)的副交感神經(jīng)及骶2～4發(fā)出的副交感神經(jīng)。高齡患者行子宮切除等盆腔大手術(shù)后，或年老體弱患者行胰十二指腸切除術(shù)后，以及后腹膜和腰骶部損傷的患者容易患急性假性結(jié)腸梗阻，這可能是創(chuàng)傷的原因，或其他因素的影響，如腎移植術(shù)后患者雖然創(chuàng)傷不大，但術(shù)后發(fā)生假性結(jié)腸梗阻者并不少見。這可能與腎移植后應(yīng)用免疫抑制劑，血漿類固醇含量增高有關(guān)。并且腎移植后的假性結(jié)腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)。由于多種因素的影響，致使交感和副交感神經(jīng)對某段腸管運動功能的調(diào)節(jié)失衡，出現(xiàn)支配該段腸管的交感神經(jīng)的興奮性增高，而使這段腸管的運動受到抑制；或出現(xiàn)支配這段腸管的副交感神經(jīng)的功能減弱，使腸管的功能失調(diào)而擴張?；蚪桓屑案苯桓猩窠?jīng)的功能都有改變，而導(dǎo)致急性假性結(jié)腸梗阻。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

急性假性結(jié)腸梗阻起病較快，主要表現(xiàn)為腹脹、腹部隱痛、惡心、嘔吐、不排便、不排氣，或有少量排便、排氣，無腹部絞痛、高熱等，病情進展較緩慢?；颊叨嘤懈共渴中g(shù)史及腹部外傷史，或為年老體弱、多病的患者。檢查：腹脹，以右中下腹及上腹部膨脹為主，少數(shù)呈馬蹄形樣腹脹，早期腹部有輕度壓痛，無反跳痛。叩診呈鼓音，尤以結(jié)腸部位鼓音明顯，無轉(zhuǎn)移性濁音。多數(shù)患者腸鳴音減弱，但無腸鳴音消失及氣過水聲。如有腸壁的局部缺血、壞死，不僅患者有腹脹而且還有腹痛、發(fā)熱，局部有壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎的癥狀，腸鳴音減少，減弱或消失。如有穿孔者，上述癥狀和體征加重，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的癥狀及體征。急性假性腸梗阻的腸缺血、腸穿孔多發(fā)生在盲腸，故體檢時應(yīng)加注意。x線片示結(jié)腸脹氣，尤以盲腸、升結(jié)腸擴張明顯，盲腸可擴張到10～12 cm，此時盲腸最容易發(fā)生缺血、穿孔，故應(yīng)高度警惕。但結(jié)腸的輪廓仍較完整，可見結(jié)腸袋，并且病情變化不快，無機械性腸梗阻的表現(xiàn)。纖維結(jié)腸鏡見腸腔擴張，腸腔內(nèi)有大量的氣體及糞水，腸壁張力增高，腸蠕動波少，腸粘膜充血、水腫，粘膜血管紋理不清楚。嚴(yán)重者時可見到呈紫紅色的腸壁缺血現(xiàn)象。纖維結(jié)腸鏡診斷假性結(jié)腸梗阻，疑有腸壞死、腸穿孔者禁用。

四、鑒別診斷

急性假性結(jié)腸梗阻應(yīng)與以下疾病鑒別：

1.機械性腸梗阻及麻痹性腸梗阻：前者起病急，腹痛、腹脹明顯，并有惡心、嘔吐及停止排氣、排便，病情重，腹部有壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，腸鳴音增強，可聞及氣過水聲，白細(xì)胞數(shù)增高，x線片可見腸管擴張及氣液平面。麻痹性腸梗阻多由水電解質(zhì)紊亂等引起，患者亦伴有腹部或其他臟器的疾病，故應(yīng)與急性假性結(jié)腸梗阻鑒別。麻痹性腸梗阻患者除腹痛、腹脹外，亦有惡心、嘔吐，但腹脹以全腹為主，聽診腸鳴音明顯減弱或消失，x線片見腸脹氣，擴張以小腸為主，并可見氣液平面，血常規(guī)及血生化檢查，可見白細(xì)胞增高，如電解質(zhì)紊亂所致麻痹性腸梗阻有低鉀、低氯、或低鈉等改變。

2.結(jié)腸慢傳輸型便秘：患者多有腹脹、腹部隱痛、食欲減退、排糞困難、排便時間延長，常服瀉藥導(dǎo)瀉。結(jié)腸運輸試驗，見結(jié)腸傳輸功能減慢?？捎休p度腹脹，無壓痛，腸鳴音正常，腹部x線片可見結(jié)腸僅有輕度脹氣，無結(jié)腸擴張。如手術(shù)切除結(jié)腸，光鏡下見腸壁肌間神經(jīng)叢減少，變性。

3.慢性假性腸梗阻：該病發(fā)病率低，為一種慢性的胃腸道運動功能的失調(diào)。病變可以累及食管下段、胃及大小腸?；颊咧饕憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的飯后4～5 h的痙攣性惡心、嘔吐、腹脹，而無明顯腹痛。腹部x線片可見輕度的腸脹氣，但無氣液平面。該病以全腸道外靜脈高營養(yǎng)等治療為主。

五、治療

由于急性假性結(jié)腸梗阻患者病情多較危重，故支持療法是極為重要的，如用全腸道外深靜脈營養(yǎng)，并注意糾正水電解質(zhì)紊亂等。由于該病與支配結(jié)腸的植物神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，故近年來有人用新斯地明治療該病收到較好療效，新斯地明1～2 mg靜脈內(nèi)注射，45 min至3 h后多數(shù)患者的腸功能得以恢復(fù)，癥狀緩解。少數(shù)患者應(yīng)用新斯地明后效果不佳，腸功能仍未恢復(fù)，癥狀未緩解者，仍需用腸鏡減壓或手術(shù)治療。應(yīng)用新斯地明多數(shù)患者產(chǎn)生腹痛，如有腸缺血、腸壞死時容易發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，由于新斯地明經(jīng)腎臟排泄，故腎功能差者慎用。

采用纖維內(nèi)鏡治療假性結(jié)腸梗阻，治療前應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，攝腹部x線片了解梗阻情況。檢查治療前可用500～1000 ml溫生理鹽水低壓灌腸。由于假性結(jié)腸梗阻多發(fā)生在年老、體弱及長期臥床者，或腹部大手術(shù)后的患者，故內(nèi)鏡治療多在床邊進行。內(nèi)鏡治療假性結(jié)腸梗阻，應(yīng)由有豐富經(jīng)驗的纖維內(nèi)鏡醫(yī)師進行，檢查中進鏡要緩慢，循腔進鏡，進鏡時鏡頭應(yīng)位于腸腔中部，鏡頭應(yīng)少或不撞擊腸壁，以防發(fā)生并發(fā)癥。禁用滑進，因腸梗阻時腸壁多有充血、水腫，腸壁彈性減弱，滑進容易導(dǎo)致腸穿孔。在鉤拉取直鏡身時動作要輕柔，勿用暴力。每進鏡4～5 cm后抽吸一次，少注氣或不注氣。遇糞便遮蓋看不清楚腸粘膜時，可用溫水50 ml沖洗，沖后立即吸出，隨后觀察粘膜顏色等改變，沖洗可頻頻進行。急性假性結(jié)腸梗阻用纖維內(nèi)鏡治療時，可見腸腔擴張，內(nèi)有大量糞水及氣體，粘膜充血、水腫、血管紋理不清楚，腸蠕動波少，腸壁張力高。纖維內(nèi)鏡治療假性結(jié)腸梗阻，鏡應(yīng)插到升結(jié)腸或盲腸才能達治療目的，吸出腸腔內(nèi)的氣體及糞水后，病人腹痛、腹脹緩解。如減壓后復(fù)發(fā)，可再次行纖維內(nèi)鏡減壓。檢查治療中如見腸粘膜出血或缺血，應(yīng)停止進鏡，以防腸穿孔。一般認(rèn)為，經(jīng)纖維內(nèi)鏡減壓后3～5 d腸功能可恢復(fù)正常，不易復(fù)發(fā)。我們曾用纖維結(jié)腸鏡減壓治療了6例急性假性結(jié)腸梗阻，均痊愈出院。認(rèn)為纖維結(jié)腸鏡是治療假性結(jié)腸梗阻的較好方法。但亦有報道，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡治療假性結(jié)腸梗阻病死率約為1%。并且在檢查治療時一定要少注氣，否則容易發(fā)生腸穿孔。經(jīng)保守治療無效者應(yīng)行盲腸造口或壞死腸段切除術(shù)，以解除假性結(jié)腸梗阻，防止腸穿孔的發(fā)生。（實習(xí)編輯：小燕）