隨著顯微外科技術(shù)不斷普及，斷指再植手術(shù)在有條件的醫(yī)院獲得開展，再植成功只是手術(shù)的第一步，最大限度的恢復(fù)再植手指的功能才是最終目的。多指再植屬特殊斷指再植，其成功恢復(fù)有賴于損傷關(guān)節(jié)面完整性恢復(fù)、解剖性一期縫接神經(jīng)、肌腱，而術(shù)后階段性、指導(dǎo)性、持續(xù)性、康復(fù)性訓(xùn)練，也是再植手指獲得理想功能的必備手段，我科自1980年以來(lái)對(duì)斷指再植成活在3個(gè)手指以上的22個(gè)病例，102個(gè)手指，根據(jù)不同時(shí)期進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，經(jīng)半年以上的隨訪，對(duì)功能恢復(fù)情況進(jìn)行了療效評(píng)定，并分析了不足的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組共22例，男15例，女7例。年齡2～55歲，平均22.5歲。102個(gè)斷指再植中，1例為10指斷指再植，1例為8指斷指再植，5例3指斷指再植，11例4指斷指再植，5例為5指斷指再植。斷指原因42個(gè)手指為切割傷，39個(gè)手指為電鋸傷，11個(gè)手指沖壓傷，10個(gè)手指為撕脫傷。離斷手指中拇指28個(gè)，食指18個(gè)，中指22個(gè)，無(wú)名指19個(gè)，小指15個(gè)。再植手指缺血時(shí)間2.5～22h，平均5.5h。斷指部位，手指末節(jié)為12個(gè)，手指中節(jié)49個(gè)，手指近節(jié)31個(gè)。
1.2 功能鍛煉的方法 (1)早期為術(shù)后2周內(nèi)。此間再植指要度過(guò)血管危象和水腫高峰階段，以及傷口愈合與存活階段。功能鍛煉的目的是促進(jìn)血液淋巴循環(huán)，消除水腫，加速組織愈合與預(yù)防感染，為功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[1]。開始，以物理治療為主，輔以向心性按摩。①持續(xù)抬高患肢15°，60w烤燈照射，距離40cm，持續(xù)2周，改為周林頻譜儀，3次/d，30min/次。②手術(shù)第4天后開始用食指托住指甲側(cè)，拇指小心輕微地進(jìn)行再植指端的向心性按摩，同時(shí)觀察毛細(xì)血管的反應(yīng)及指腹有無(wú)壓力感覺(jué)，3次/d，每次30下；逐指進(jìn)行。對(duì)于應(yīng)用肝素滴血療法者在停止治療切口愈合后開始按摩。③按摩肘、肩關(guān)節(jié)及肩背部肌肉，并作輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng)，次數(shù)依患者感到舒適為限。要求此期功能鍛煉必須由護(hù)士親自操作，注意動(dòng)作輕柔和無(wú)菌觀念，小兒需取得家長(zhǎng)的配合，可邊講故事邊進(jìn)行按摩以分散注意力，必要時(shí)于鍛煉前肌注強(qiáng)痛定25mg。(2)中期為術(shù)后3～6周。此間為骨骼臨床愈合階段。功能鍛煉的目的是防止肌腱粘連，加速骨骼愈合，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。以被動(dòng)鍛煉與主動(dòng)鍛煉相結(jié)合的方法。①固定再植部位遠(yuǎn)端，練習(xí)主動(dòng)伸、屈，拇指外展、內(nèi)收、對(duì)掌。被動(dòng)按摩再植指，加大按摩力度，以不感到疼痛為度；一般為4次/d，15min/次。②被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)肘、肩關(guān)節(jié)。③可下地行走，三角巾懸吊患肢，冬天用大棉套保暖，訓(xùn)練識(shí)別刺激物的性質(zhì)、部位，在遮斷視覺(jué)的情況下檢查是否正確。(3)晚期為術(shù)后6周以后。再植指骨愈合，拔除克氏針。功能鍛煉的目的是防止關(guān)節(jié)僵直與肌腱進(jìn)一步粘連，減緩肌肉的進(jìn)一步萎縮與增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。各關(guān)節(jié)可進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)，用健側(cè)手指按摩患指，訓(xùn)練抓、握、捏的活動(dòng)，可進(jìn)行日常生活動(dòng)作或自我服務(wù)動(dòng)作，工作、肌力訓(xùn)練等，如洗臉、刷牙、系鞋帶、紐扣、拍皮球、健身環(huán)、擰瓶蓋、穿針引線、寫字、應(yīng)用計(jì)算機(jī)操作等。若條件許可此期采用物理療法，如音頻治療，30min/次，1次/d。以軟化瘢痕，防治肌腱粘連。
2 結(jié)果
2.1 療效評(píng)定 依據(jù)王澍寰教授1989年提出的“斷指再植療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)定[2]，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、感覺(jué)恢復(fù)程度、血液循環(huán)狀況、外觀及日常生活共5個(gè)方面。
2.2 結(jié)果 優(yōu)良：89個(gè)再植手指。差：8個(gè)再植手指。劣：5個(gè)再植手指。
3 討論
多指再植與功能恢復(fù)為手外科修復(fù)與重建的系統(tǒng)工程。多指再植功能恢復(fù)除取決于術(shù)前手指保存、術(shù)中各組織解剖性修復(fù)外，更有賴于術(shù)后醫(yī)護(hù)患配合的階段性、持續(xù)性及科學(xué)性、指導(dǎo)性的康復(fù)訓(xùn)練。(1)本組早期有8個(gè)手指從關(guān)節(jié)面外作骨骼短縮，盡管再植手指血運(yùn)、感覺(jué)良好，但關(guān)節(jié)功能基本喪失，經(jīng)2次關(guān)節(jié)成形，肌腱松解后，才恢復(fù)再植手指關(guān)節(jié)部分功能，功能評(píng)定為差。(2)強(qiáng)調(diào)各組織解剖性重建，本組有5個(gè)手指未作神經(jīng)縫接，致使再植手指萎縮，感覺(jué)喪失，其手指溫度也失去調(diào)節(jié)，經(jīng)二期作橈神經(jīng)皮支移位或與再植手指遠(yuǎn)端指神經(jīng)重建縫接，術(shù)后3～6個(gè)月，其手指感覺(jué)、溫度調(diào)節(jié)及手指的萎縮才獲得恢復(fù)，功能評(píng)定為劣。(3)護(hù)理上依不同的階段、年齡及斷指的情況進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳的再植指囑患者防止?fàn)C傷，凍傷，對(duì)于未做神經(jīng)縫接的手指應(yīng)增加按摩次數(shù)和力度，以減少肌肉萎縮的程度。對(duì)于累及指間關(guān)節(jié)面的斷指可行被動(dòng)鍛煉，并指導(dǎo)盡最大力量的主動(dòng)鍛煉，輔以按摩，從而為2次手術(shù)創(chuàng)造條件。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）
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