盡管他汀類藥物調(diào)脂對2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低已明確，但考慮到2型糖尿病患者血脂譜的特殊性，臨床上醫(yī)生面臨的不再是調(diào)脂與否，而是調(diào)脂時(shí)，該獨(dú)鐘他汀，還是因“脂”制宜，抑或是聯(lián)合作戰(zhàn)?此外，當(dāng)我們關(guān)注大血管病變是否因調(diào)脂而獲益時(shí)，是否還應(yīng)注意調(diào)脂藥應(yīng)用對糖尿病微血管病變的影響?
病之所迫!勢之所歸!——糖尿病降脂迫在眉睫
脂肪——糖尿病惡化最危險(xiǎn)因素
隨著人們生活方式的改變，肥胖的迅速增加，人類老齡化趨勢的嚴(yán)峻，代謝性危險(xiǎn)因素對人類重大器官的危害日漸引起了人們的重視。2型糖尿病、代謝綜合征患者自身疾病的特點(diǎn)即是以一系列的代謝紊亂為主，而其血脂的異常更加促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化和機(jī)體微血管病變的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管、腎臟、視網(wǎng)膜疾病危險(xiǎn)性的升高。然而，人們對血脂的關(guān)注尚顯不足，有調(diào)查顯示50%的高血脂癥患者不知道自己的血脂水平，治療率僅為20~30%，而達(dá)標(biāo)率僅為8~18%。而且，對于糖尿病患者而言，一直以來治療措施著重于強(qiáng)調(diào)降糖、胰島素敏感性改善等，使人們關(guān)注的目光未對調(diào)脂治療多做停留。但是美國醫(yī)學(xué)家一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)：誘發(fā)糖尿病進(jìn)一步惡化的最危險(xiǎn)因素不是糖而是脂肪。研究負(fù)責(zé)人美國大學(xué)理查德·瑟威特教授說：糖尿病患者堅(jiān)持接受低脂飲食，將脂肪攝取量減少到較低水平，糖尿病將會(huì)得到較好的控制。
心血管病變——糖尿病終極殺手
流行病學(xué)調(diào)查顯示：糖尿病患者約80%死于心血管疾病，而其微血管病變患者也有一部分最終因累及心血管而死亡。這些數(shù)據(jù)促使人們開始關(guān)注糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病對心血管疾病和心血管疾病并發(fā)癥有重要作用。高血糖本身就可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展;加之許多糖尿病患者伴隨有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的心血管方面的危險(xiǎn)因素，而且隨著年齡增大和糖尿病患病時(shí)間的延長，罹患心血管疾病(cvd) 的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸加大。越來越多的研究指出高危人群中的糖尿病患者主要冠脈事件發(fā)生的絕對風(fēng)險(xiǎn)與已患有冠心病但無糖尿病的人群相似，更重要的是，患有心血管疾病的病人到了心血管疾病后期，同時(shí)患有糖尿病的病人預(yù)后比未患糖尿病的病人預(yù)后差，因此，在決定一級預(yù)防的強(qiáng)度時(shí)，對患有糖尿病的病人在心血管疾病發(fā)生后，必須考慮到其更差的預(yù)后。此外，在心肌梗死階段兼有糖尿病的病人的死亡率比沒有糖尿病的病人的死亡率高2 倍;而且，發(fā)生心肌梗死后，在急性期中幸存的且同時(shí)患有糖尿病的病人的長期死亡率比未患糖尿病的病人亦高出2 倍。故而，美國國家膽固醇教育計(jì)劃(ncep) atpⅲ中已明確提出糖尿病等同于冠心病(chd)的危險(xiǎn)度，對糖尿病人所有心血管危險(xiǎn)因素的處理與已確定患有chd 病人的處理方法一樣。而chd病人現(xiàn)代預(yù)防策略中最重要、最有效的措施之一就是調(diào)脂治療。近年來的大型干預(yù)性臨床試驗(yàn)令人信服地說明：對于各種類型的血脂異常，調(diào)脂治療能夠有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，在糖尿病病人中療效也是確定的。
微血管病變——患者生存質(zhì)量的威脅
糖尿病患者因脂質(zhì)異常而受累的血管，除了近來人們較為關(guān)注的大血管外，還有微血管。糖尿病微血管病變臨床表現(xiàn)有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病下肢動(dòng)脈的病變等，這些并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和致死的重要因素，不僅嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生存質(zhì)量，還對糖尿病患者的生命構(gòu)成了極大的威脅。如糖尿病腎病已成為僅次于心血管并發(fā)癥的糖尿病第二位死因，病程超過15年的2型糖尿病患者中約有25%的人會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。而在我國位居糖尿病并發(fā)癥之首的視網(wǎng)膜病變，發(fā)病率在糖尿病患者中高達(dá)47%，因其而致的失明，較正常人高出了近10倍，是糖尿病患者生存質(zhì)量下降的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在研究普遍關(guān)注于心血管的病變，對于糖尿病微血管病變能否從調(diào)脂治療中獲益，缺乏臨床數(shù)據(jù)的支持。
大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究的資料都說明，糖尿病患者進(jìn)行調(diào)脂迫在眉睫。而且，調(diào)脂給糖尿病患者的保護(hù)也是毋庸置疑的，但就糖尿病患者血脂的臨床處理方案卻尚無定論，而且因?yàn)槌杀疽蛩囟固悄虿』颊叩恼{(diào)脂受到了很大的限制，這里所指的調(diào)脂臨床成本包括病人和健康專家的時(shí)間代價(jià)，醫(yī)療中心的運(yùn)作和時(shí)間安排，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，而其中藥物的成本最大?，F(xiàn)今，令醫(yī)生舉棋不定的不再是調(diào)脂與否，而是如何調(diào)脂。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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