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甲狀腺炎的臨床表現(xiàn) 艾智華  中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院

橋本甲狀腺炎(HT，橋本病)是導(dǎo)致甲狀腺功能減退(甲減)的最主要病因，可引起多種臨床表現(xiàn)。橋本病是一種慢性疾病，橋本甲減一般需要左甲狀腺激素(L-T4)終身替代治療，大部分患者的替代治療效果良好，但是有部分患者仍會出現(xiàn)如甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)、情緒抑郁或焦慮、記憶力體力下降、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、浮腫、胃脹痛、疲勞乏力、皮膚干燥粗糙、毛發(fā)脫落稀少、手足麻木刺痛、五官感覺異常等“甲狀腺癥狀”。

許多橋本病患者存在“甲狀腺癥狀”時甲狀腺功能是在正常范圍，或替代治療后在正常范圍內(nèi)的，其原因不是甲狀腺功能減退，更多可能是因為自身免疫異常導(dǎo)致的。調(diào)節(jié)自身免疫紊亂的藥物因其臨床療效和藥物的副作用，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會反對推薦使用。中醫(yī)藥通過辨證論治，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)整陰陽平衡，治療橋本病的“甲狀腺癥狀”療效肯定。

橋本甲狀腺炎(HT，橋本病)是因遺傳、環(huán)境等多重因素的影響，導(dǎo)致甲狀腺組織產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，也稱為自身免疫性甲狀腺炎，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一，由于其甲狀腺組織內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞浸潤，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。在美國HT的發(fā)病率為3%～4%[1]，國內(nèi)的發(fā)病率資料報導(dǎo)不多，隨著環(huán)境和個體免疫功能的改變，近幾年發(fā)病率顯著增加。

1西醫(yī)診治現(xiàn)狀

橋本病起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)并不典型，常無特殊感覺，易漏診。甲狀腺腫大是HT的標(biāo)志，常有咽部不適感，易誤診為咽炎。實驗室檢查有：甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)明顯增高;HT剛開始確診時約20%是甲狀腺功能減退(甲減)，約5%為甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，大多數(shù)甲狀腺功能正常，但最終隨甲狀腺破壞而出現(xiàn)甲減。甲狀腺超聲檢查可見甲狀腺呈彌漫性腫大、質(zhì)地不均、或甲狀腺結(jié)節(jié)，極少數(shù)患者甲狀腺萎縮。甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)可見廣泛的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，部分可見被淋巴細(xì)胞浸潤形成Askanazy細(xì)胞。

橋本甲亢者以小劑量抗甲狀腺藥物短程治療，密切復(fù)查甲狀腺功能，不用131I治療及手術(shù)治療;HT甲狀腺功能正常者是否需要治療目前存在爭議;橋本甲減者長期用左甲狀腺激素(L-T4)替代治療[2]。雖然大部分患者的替代治療效果良好，但是有少數(shù)患者盡管替代治療后甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)在正常參考值范圍內(nèi)，仍然出現(xiàn)一些持續(xù)存在的臨床癥狀，如甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)、情緒抑郁或焦慮、記憶力體力下降、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、顏面或肢體浮腫、身體笨重、體重增加、胃脹痛、腰膝酸軟、疲勞乏力、皮膚干燥粗糙、毛發(fā)脫落稀少、手足麻木刺痛、嗅覺、視覺、味覺、聽覺減退或異常等“甲狀腺癥狀”[3]。

2中醫(yī)辨證論治

HT屬于中醫(yī)“癭病”范疇，HT的發(fā)生發(fā)展是因遺傳、環(huán)境、精神等多重因素的影響，中醫(yī)認(rèn)為癭病的發(fā)生是先天稟賦不足，因腎主生殖、主藏精，先天不足主要是腎精不足、正氣虧虛;后天調(diào)攝不當(dāng)，飲食水土中碘含量的過多(或少)以及環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的影響，致脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生;遇精神壓力過大或過久，情志不暢，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。該病涉及腎、脾、肝三臟，其病因病機(jī)關(guān)鍵在于先天腎精不足、正氣虧虛;后天水土失宜，脾失健運(yùn)，一則影響氣血化生，二則不能運(yùn)化水濕，聚濕生痰;遇情志不暢，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。

其主要病理變化是氣滯、痰凝、血瘀，因痰瘀互結(jié)循肝經(jīng)上行結(jié)于頸前而致癭病。本病為慢性病變過程，早期TGAb、TPOAb滴度低時淋巴細(xì)胞浸潤破壞甲狀腺組織程度較低，臨床癥狀不典型，僅有甲狀腺腫大或咽部不適感，中醫(yī)辯證為肝郁氣滯、肝腎陰虛;病程遷延日久，甲狀腺抗體大量產(chǎn)生，甲狀腺組織破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致甲減時，臨床表現(xiàn)為腎精不足、正氣虧虛、腎陽虛、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛等不同證型。部分患者因氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)導(dǎo)致甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)。我們臨床上常用黃芪、黨參補(bǔ)氣，附片、肉桂溫陽，茯苓、白術(shù)、陳皮健脾利濕，柴胡、郁金疏肝理氣，川芎、穿山甲活血化瘀，法夏、浙貝、皂角刺祛痰散結(jié)，生地黃、黃精、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精，當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血和血。

橋本病是一種慢性疾病，橋本甲減一般需要LT4終身替代治療，大部分患者的替代治療效果良好，但是有部分患者仍會出現(xiàn)前述各種不同的“甲狀腺癥狀”。目前的研究認(rèn)為許多橋本病患者存在“甲狀腺癥狀”時甲狀腺功能是在正常范圍，或替代治療后在正常范圍內(nèi)的，其原因不是甲狀腺功能減退，更多可能是因為自身免疫異常導(dǎo)致的。另外一種可能是替代治療的目標(biāo)是使所有組織中甲狀腺激素水平達(dá)到正常水平，但目前我們在臨床實踐中只能檢測到外周血清的甲狀腺激素水平[4]。

有學(xué)者通過對自身免疫性甲狀腺疾病患者的肌肉、肝、腎進(jìn)行組織活檢發(fā)現(xiàn)都有免疫復(fù)合物存在[5]，這些免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肝腎功能損害等各種不同的“甲狀腺癥狀”。近年來，許多學(xué)者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、白細(xì)胞介素-10、環(huán)孢素A、單抗、硒劑、干擾素、他汀類等藥物從調(diào)節(jié)免疫紊亂的角度嘗試處理這一疾病的基礎(chǔ)和臨床研究，但是因其臨床療效和藥物的副作用，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會編寫的《慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診治指南》中反對推薦使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物?；谶@一現(xiàn)實，從中醫(yī)藥角度尋找治療的途徑日益增多，我們臨床上通過辨證論治，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)整陰陽平衡，療效肯定。病例1中HT伴甲狀腺結(jié)節(jié)的理法方藥等辯治體會見我們前期研究文獻(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)的辯治體會”[6](《國際中醫(yī)中藥雜志》2013年4期)。

病例2中的患者屬于典型的脾腎陽虛癥狀，該患者的腫脹是粘液性水腫，與凹陷性水腫不同，屬于“膚脹”，治療不宜滲濕利尿，而是溫陽利水。脾主肌肉四肢，脾腎陽虛，故肌肉關(guān)節(jié)酸痛，畏寒怕冷。免疫復(fù)合物的沉積屬于痰瘀郁滯，宜祛痰散結(jié)，活血化瘀。方中熟附片、肉桂溫腎助陽，黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、干姜、大棗健脾益氣，法夏、陳皮祛痰散結(jié)，川芎、丹參活血化瘀，配滋腎填精之品黃精補(bǔ)諸虛，填精髓，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍?jǐn)筷幦岣?，一則防溫燥傷陰，二則具補(bǔ)陰興陽之舉。

本例腫脹之消失，除茯苓、白術(shù)健脾利濕外，主要得益于溫陽益氣利水;肌肉關(guān)節(jié)酸痛之消除是健脾益氣、祛痰散結(jié)、活血化瘀的共同作用。全方共奏溫腎助陽、健脾益氣、溫陽利水、活血化瘀。(實習(xí)編輯:張曉雪)