克羅恩病是消化道慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，盡管臨床上使用藥物，如5-氨基水楊酸（5-asa）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，以及生物制劑（如抗腫瘤壞死因子單抗，infliximab）治療，手術(shù)率仍然很高。
國(guó)外報(bào)道有50%-80%的cd患者需要手術(shù)治療，尤其是合并有嚴(yán)重并發(fā)癥（如瘺管、狹窄、膿腫、穿孔）以及內(nèi)科治療無(wú)效者，大多數(shù)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，需要再次外科治療。國(guó)內(nèi)因患者和醫(yī)生對(duì)該病重視不夠，手術(shù)率不高。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后1年內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有28%-73%的患者腸黏膜炎癥復(fù)發(fā)，接近50%的患者出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和臨床治療尤其重要。
cd手術(shù)后復(fù)發(fā)包括臨床、內(nèi)鏡下、組織學(xué)和影像學(xué)復(fù)發(fā)等。臨床復(fù)發(fā)主要指臨床癥狀復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，cd活動(dòng)指數(shù)（cdai）>200。組織學(xué)復(fù)發(fā)主要指腸黏膜組織內(nèi)炎癥改變，出現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)改變，腸上皮細(xì)胞增生、壞死或者脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)和潰瘍形成等。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)主要指在無(wú)臨床出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡復(fù)查確診。
術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制和誘因
術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生機(jī)制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)腸道糞便內(nèi)細(xì)菌抗原是重要的激發(fā)因素。rutgeerts等研究發(fā)現(xiàn)回腸切除結(jié)合小腸造瘺使大便不通過(guò)回腸-結(jié)腸吻合口，吻合口和回腸黏膜炎癥不會(huì)復(fù)發(fā)；然而若大便繼續(xù)通過(guò)吻合口后黏膜炎癥復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)部位多在吻合口的小腸端。研究發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸黏膜肌間神經(jīng)叢炎常伴隨術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因仍不清楚。cd術(shù)后復(fù)發(fā)的主要誘因有：
1）吸煙，吸煙明顯增加術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)于大量吸煙者（315支/d）復(fù)發(fā)率更高。有研究顯示術(shù)后5年吸煙者復(fù)發(fā)率為36%，而非吸煙者僅為20%。
2）疾病相關(guān)因素：病人的年齡，病程，是否伴有腸管狹窄和穿透樣炎癥，病變范圍，嚴(yán)重程度，回腸-結(jié)腸吻合，尤其是穿透性病變（穿孔、膿腫、瘺管）。
3）手術(shù)相關(guān)因素：端-側(cè)吻合、側(cè)-側(cè)吻合優(yōu)于端-端吻合，手術(shù)范圍，并發(fā)癥以及是否出現(xiàn)黏膜內(nèi)非干酪樣肉芽腫和輸血等有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)出血、梗阻、以及術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺與復(fù)發(fā)相關(guān)，但也有學(xué)者不支持?？傊?，吸煙和合并有穿孔性病變是術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素。
術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷
目前臨床上常采用內(nèi)鏡、組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查等來(lái)判斷cd的術(shù)后復(fù)發(fā)，但這些檢查結(jié)果與疾病的發(fā)生仍有差異。而血清學(xué)指標(biāo)，如crp、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（panca）、抗釀酒酵母抗體（asca）以及糞便中鈣衛(wèi)蛋白或乳鐵蛋白的臨床價(jià)值較差。rutgeerts等提出通過(guò)內(nèi)鏡檢查，根據(jù)內(nèi)鏡下吻合口或者吻合口上端腸黏膜炎癥分級(jí)情況判斷術(shù)后復(fù)發(fā)。
具體為炎癥i-0級(jí)：黏膜正常，無(wú)炎癥和潰瘍；i-1級(jí)：≤ 5個(gè)潰瘍?cè)?；i-2級(jí)：>5個(gè)潰瘍?cè)?，潰瘍之間黏膜正常；i-3級(jí)；（小）腸散在阿弗它樣潰瘍和黏膜炎癥病變；i-4級(jí)：彌漫性黏膜炎癥伴有大潰瘍、結(jié)節(jié)樣炎癥增生或腸管狹窄。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜分級(jí)為i-0或i-1者，80%-85%患者3年內(nèi)無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率<5%；而黏膜炎癥分級(jí)在i-2、i-3、i-4者，3年內(nèi)臨床癥狀復(fù)發(fā)率分別為15%、40%和90%。內(nèi)鏡下黏膜炎癥復(fù)發(fā)先于臨床癥狀的復(fù)發(fā)，黏膜炎癥在i-2級(jí)者提示病情加重；i-3和i-4級(jí)者提示病情危重，預(yù)后更差。因此，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥分級(jí)越重，病情亦越重，通常以內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級(jí)3i-2級(jí)者認(rèn)為cd術(shù)后復(fù)發(fā)?；趦?nèi)鏡檢查的重要性，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查更加優(yōu)越，且可以取腸黏膜組織進(jìn)行病理分析。而膠囊內(nèi)鏡亦可觀察黏膜水腫、潰瘍和狹窄，更適合于回腸上端高位的炎癥病變，但對(duì)于腸道狹窄者應(yīng)禁用。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）
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