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低血糖有什么癥狀表現(xiàn) 趙志剛  河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院

1．概述

顱腦是由顱與腦兩部分組成。顱包括顱骨與覆蓋在顱骨外面的軟組織——頭皮。顱骨分顱頂與顱底兩部分，顱頂有七塊顱骨組成，成對的有顳骨、頂骨，不成對的有額骨、蝶骨和枕骨。

顱腦損傷是一種常見的外傷，都因暴力作用造成的，按損傷性質(zhì)分兩大類：（a）開放性損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜三者都有裂開，腦組織與外界溝通。爭取早期處理，傷后48~72小時(shí)，可作徹底清創(chuàng)術(shù)。時(shí)間越早，清創(chuàng)越徹底，則感染率和并發(fā)癥也越少。（b）閉合性損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜三者中，至少有一項(xiàng)是完整的，腦與外界不溝通。臨床常見的顱腦外傷有：

（1）頭皮血腫：多數(shù)血腫均自行吸收消退，不用手術(shù)治療。局部可用熱敷，促使血腫早些吸收。血腫較大長期不消散或繼續(xù)擴(kuò)散，可以在嚴(yán)格的消毒條件下作血腫穿刺術(shù)，將血液吸凈后用繃帶加壓包扎。帽狀腱膜下血腫多見于小孩，失血較多時(shí)可適當(dāng)輸血。如血腫已感染應(yīng)即作切開排膿。

（2）頭皮撕脫傷：多見于頭皮大塊撕脫，這是一種嚴(yán)重的損傷，創(chuàng)口常有大量出血可致休克，同時(shí)暴露的顱骨由于缺血可致感染壞死。

（3）顱骨骨折：顱骨線形骨折不必處理。顱骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起腦壓迫癥狀時(shí)（病變時(shí)側(cè)肢體運(yùn)動障礙、有癲痛發(fā)作）可手術(shù)復(fù)位。顱底骨折分前顱底骨折（有眼瞼和結(jié)合膜下出血、鼻孔出血或流出清水樣液體（腦脊液鼻漏）、中顱底骨折（有耳道出血或流出腦脊液，同側(cè)面神經(jīng)癱瘓、耳聾、耳鳴等）、后顱底骨折（有咽喉壁出血，乳突周圍皮下瘀血）。

（4）腦震蕩；是閉合性腦損傷中程度最輕的一種，意識喪失在半小時(shí)以內(nèi)，近事遺忘，是判斷有否腦損傷的主要依據(jù)。有輕微的頭痛、頭昏、惡心、嘔吐。生命體征正常、神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。

（5）硬膜外血腫：由于頭部直接著力時(shí)硬腦膜與顱骨發(fā)生分離、撕裂硬腦膜的血管或顱骨骨折時(shí)損傷硬腦膜血管引起的。一般出血來源于硬腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈出血。中間有一段清醒期或好轉(zhuǎn)期，血腫多發(fā)生在暴力打擊點(diǎn)。

（6）硬膜下血腫：急性、亞急性時(shí)需急診手術(shù)。慢性硬膜下血腫多見于凸面上的表淺靜脈出血所致，約4~6周后出現(xiàn)腦壓迫癥狀，由于外傷較輕微，傷員往往遺忘，多見于老年患者。

（7）顱內(nèi)血腫：顱腦損傷病員如有顱骨骨折，骨折線通過血管溝，同時(shí)伴有意識由昏迷——清醒或好轉(zhuǎn)——再昏迷的過程，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大，對側(cè)肢體不全癱瘓及病理反射陽性，血壓升高（收縮壓升高）可診斷為顱內(nèi)血腫，需急診手術(shù)。

（8）對沖性腦挫裂傷：對沖性腦挫裂傷的暴力打擊點(diǎn)常在頂、枕部。而挫裂傷則遠(yuǎn)離打擊點(diǎn)在該點(diǎn)對側(cè)額極、額底及顳極。常伴有硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦干損傷，是極嚴(yán)重的顱腦損傷。

（9）腦干損傷：是指中腦、橋腦、延髓某處的損傷。因?yàn)槟X干是生命中樞，受傷后會產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的癥狀——昏迷、去大腦強(qiáng)直、病理反射等。

護(hù)理

顱腦損傷是一種常見的外傷，不論在和平建設(shè)環(huán)境或作戰(zhàn)時(shí)都可發(fā)生，這是意外的損傷，如不及時(shí)搶救將給病員帶來不可逆的后果。

（1）急救處理：顱腦損傷威脅著傷員的生命安全，如能及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)有效的搶救，則可改善傷情和挽救生命。嚴(yán)重的顱腦損傷病員，由于昏迷、舌向后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，引起呼吸不暢，以致加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此類病員時(shí)，應(yīng)先清除口腔內(nèi)嘔吐物或血塊，拉出舌頭，側(cè)臥位防止舌后墜，以保持呼吸道暢通。頭部損傷有嚴(yán)重出血時(shí)，可用壓迫法止血、蓋上消毒紗布后加壓包扎。有腦膨出者，須用消毒碗碟覆蓋后包扎。頭皮撕脫傷創(chuàng)口可用消毒紗布加壓包扎，并將撕脫的頭皮用清潔布包好后一同轉(zhuǎn)送醫(yī)院。用很短的時(shí)間鑒定傷員昏迷程度、瞳孔、脈搏、呼吸及肢體癱瘓情況。如呼吸停止應(yīng)先作人工呼吸或?qū)诤粑?。心跳停搏?yīng)在心內(nèi)注射腎上腺素（1mg），同時(shí)作胸外心臟按摩，直至心跳恢復(fù)。大出血的傷員應(yīng)積極進(jìn)行抗休克處理，迅速進(jìn)行靜脈輸液、血型測定、配血、輸血。有復(fù)合傷的傷員應(yīng)盡快明確傷情，便于搶救。顱底骨折病人一般不采用手術(shù)治療，有腦脊液耳漏、鼻漏的傷員切忌用水沖洗或用棉球填塞，這樣反將引起逆行感染而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，一般采用順位引流，注意保持局部的清潔或頭下墊以消毒的敷料，腦脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。

（2)病情觀察：顱腦損傷的病情特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測，即使已經(jīng)手術(shù)多天的傷員仍可在手術(shù)后出現(xiàn)突然變化，因此有效、及時(shí)的病情動態(tài)觀察有著重要的意義。一般顱腦損傷病情觀察為72小時(shí)，以后根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。

①顱內(nèi)壓增高的動態(tài)度觀察。顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功能的限度時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓>1.76kpa（180mmh2o）時(shí)，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。

②意識觀察。意識改變是顱腦損傷病員最常見的體征之一。它往往能反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)。根據(jù)意識動態(tài)觀察可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸。意識障礙的類型在臨床上可分為清醒、躁動混亂、嗜睡、淺昏迷、昏迷?？梢酝ㄟ^對話、呼喚姓名、定時(shí)及定向力測定來判斷，對昏迷病人通過疼痛刺激（如針刺、壓眶上神經(jīng)、壓胸骨柄等）后觀察其有無呻吟、皺眉、肢體運(yùn)動及各種反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出現(xiàn)。清醒后病員意識又出現(xiàn)嗜睡——淺昏迷——昏迷提示顱內(nèi)有血腫形成，需立即手術(shù)治療。腦干損傷病員處于昏迷狀態(tài)，漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現(xiàn)運(yùn)動，病理征消失這些征象說明病情在好轉(zhuǎn)。相反原來清醒的轉(zhuǎn)為嗜睡，對周圍反應(yīng)遲鈍，躁動的轉(zhuǎn)為安靜、昏睡，并出現(xiàn)病理征，則提示病情在惡化。意識的動態(tài)變化能反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)及損傷的程度。

③瞳孔的觀察。瞳孔的大小、對光反應(yīng)的靈敏度與對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，縮瞳肌和擴(kuò)瞳肌的中樞在中腦。當(dāng)損傷累及中腦時(shí)常可出現(xiàn)瞳孔的改變。瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。損傷當(dāng)時(shí)的雙側(cè)瞳孔散，多見于頭部受打擊后最初1~2分鐘內(nèi)。這是外傷引起的暫時(shí)性腦干機(jī)能紊亂所致。傷后出現(xiàn)的進(jìn)行性單側(cè)擴(kuò)瞳，這是顱內(nèi)血腫的有力體征，是由小腦幕切跡疝引起同側(cè)的動眼神經(jīng)牽拉所造成的。傷后立即出現(xiàn)的單側(cè)擴(kuò)瞳，這是動眼神經(jīng)的直接損傷引起，同時(shí)同側(cè)上瞼下垂，但病員神志是清醒的。中腦損傷常有瞳孔及眼球改變，瞳孔時(shí)大時(shí)小，或兩側(cè)交替變化，對光反應(yīng)消失，眼球固定，眼球運(yùn)動障礙。橋腦損傷時(shí)有雙側(cè)針尖樣瞳孔。如兩側(cè)瞳孔遲發(fā)性的散大、對光反應(yīng)消失、眼球固定前視、深昏迷則表示腦干已失去機(jī)能，是瀕臨死亡的征象。

④肢體運(yùn)動的觀察。一個(gè)肢體（上肢或下肢）的癱瘓是對側(cè)大腦半球額葉損害的結(jié)果。如損害靠矢狀竇時(shí)，則下肢癱瘓明顯。如損害靠近大腦外側(cè)裂時(shí)，則上肢癱瘓比較明顯。大腦半球額葉損傷，挫裂傷范圍比較廣泛時(shí)可引起對側(cè)上下肢癱瘓。損害發(fā)生在一側(cè)大腦半球深部近內(nèi)囊處，除了有對側(cè)的偏癱外還有同向偏盲和偏身感覺障礙。當(dāng)大腦皮層受到刺激后可出現(xiàn)一側(cè)肢體或兩側(cè)肢體的抽搐。

⑤生命體征的觀察。腦干是生命中樞，主管呼吸、脈搏、血壓、意識等。傷員出現(xiàn)血壓逐漸上升、脈搏減慢，搏動強(qiáng)而有力提示有顱壓增高，要引起注意。當(dāng)顱壓繼續(xù)上升接近衰竭期時(shí)，脈搏漸增快、心跳減弱、血壓下降、呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)潮式呼吸，最后自主呼吸停止。對有枕骨骨折的傷員應(yīng)特別注意呼吸的變化，呼吸變慢變深常提示有后顱內(nèi)血腫，枕骨大孔疝的可能。綜上所述病情觀察的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，抓緊有利時(shí)機(jī)，積極治療，急取最佳的效果。腦外傷病情動態(tài)觀察采用格拉斯哥分級標(biāo)準(zhǔn)來評定傷情。主要通過三個(gè)方面判斷。睜眼反應(yīng)（反映腦干激活系統(tǒng)的活躍程度）、肢體運(yùn)動反應(yīng)（反映大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)和高級綜合能力）、意識（反映大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能）。三項(xiàng)共得分15為正常。12分以下為輕度腦損傷、9分以下為中度腦損傷，8分以下為重度腦損傷，5分以下為極重度腦損傷。通過臨床觀察后恰如其分地進(jìn)行評定，根據(jù)評分的高低可判斷傷情的進(jìn)展情況。

（3）手術(shù)后護(hù)理：按幕上、幕下手術(shù)后常規(guī)觀察，但觀察時(shí)間延長至72小時(shí)。

（4)康復(fù)期護(hù)理：顱腦損傷病員經(jīng)及時(shí)搶救治療后可留下程度不同的后遺癥，而且有些后遺癥的恢復(fù)需要很長過程，有些甚至可終身后遺，因此需要醫(yī)務(wù)人員和病員共同努力，樹立信心，持之以恒，爭取成功。

①長期昏迷。腦干損傷嚴(yán)重的可使病員處于昏迷狀態(tài)，對長期昏迷的植物人就需要按重危病人的護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥及注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生。

②肢體癱瘓護(hù)理。肢體癱瘓病員要鼓勵(lì)鍛煉，讓病人了解鍛煉的目的是使肢體的肌肉不萎縮，關(guān)節(jié)韌帶不強(qiáng)直有希望恢復(fù)生理功能。堅(jiān)持運(yùn)動，運(yùn)動量由小到大，運(yùn)動范圍由近到遠(yuǎn)，由被動運(yùn)動到自主運(yùn)動，直至完全恢復(fù)。

③語言訓(xùn)練。外傷后失語靠發(fā)音訓(xùn)練，可以從單字發(fā)音起，經(jīng)常收聽廣播、音樂對訓(xùn)練聽力，語言發(fā)音有一定幫助。

④外傷性癲癇。要做好出院宣教，不能單獨(dú)外出，不宜攀高、騎車、駕車、游泳等。堅(jiān)持長期、定時(shí)口服抗癲癇藥，一般約3~5年。

⑤顱骨缺損。出院后要注意減壓窗的保護(hù)，外出可戴安全帽，手術(shù)后半年可考慮進(jìn)行硅橡膠顱骨修。（責(zé)任編輯：小雨）