按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求和目標(biāo)任務(wù)，2014年起，我國醫(yī)改以群眾反映突出的重大問題為導(dǎo)向，以公立醫(yī)院改革為重點，努力推動醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”。

作為全國深化醫(yī)改四個綜合試點省之一，我省2015年2月率先啟動試點工作，按照“維護公益性、調(diào)動積極性”原則，著力在擠壓現(xiàn)有醫(yī)療體制機制的政策“空間”上做文章，聚焦藥品價格、過度醫(yī)療、無序就醫(yī)、醫(yī)保作用等關(guān)鍵問題，最大限度向不合理醫(yī)藥費“開刀”，有效緩解患者看病貴、看病難現(xiàn)象，初步探索出一條符合實際、行之有效的“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)改之路。

努力探索合理藥價，帶量采購一年擠出藥價水分33億元

家住合肥國際花都小區(qū)的顧阿姨患有高血壓和心臟病需長期服藥，“這個牌子的降壓藥以前每盒38元，現(xiàn)在只要32.3元。一個月下來，藥費總支出能省下兩三百元。 ”老人感受到的實惠，得益于藥價的“一路走低”和藥品零差率在城市公立醫(yī)院的全面實施。

藥價虛高，是看病貴的癥結(jié)之一。在推進醫(yī)改過程中，我省著力探索合理價格發(fā)現(xiàn)機制，最大程度擠去藥品耗材價格水分，讓患者吃藥更便宜。在總結(jié)以往改革經(jīng)驗基礎(chǔ)上，發(fā)揮政府和市場兩個作用，創(chuàng)造性實施省級招標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合帶量采購相結(jié)合，以省級招標(biāo)中標(biāo)價作為支付參考價，實現(xiàn)以量換價。“政府負(fù)責(zé)搭建采購平臺，制定基本用藥目錄，通過有效發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)生最了解藥品特性、價格的優(yōu)勢，充分尊重其在藥品采購和使用中的主體地位，全力擠壓藥品耗材的價格空間。由此節(jié)約的采購成本由醫(yī)療機構(gòu)支配，有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。 ”省衛(wèi)計委主任于德志說。 2015年，全省共擠出藥品價格水分33億元，藥品平均價格下降15%。今年1月至7月，全省醫(yī)療機構(gòu)采購藥品總金額124.1億元，藥品中標(biāo)采購價與國家藥品零售指導(dǎo)價相比，節(jié)約費用46.3億元，藥品帶量采購在此基礎(chǔ)上又降低約15%，節(jié)約費用約18.6億元。與此同時，高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購和大型醫(yī)療設(shè)備集中采購也在積極推進中。今年1月至7月，全省醫(yī)療機構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材總金額15.4億元，按照掛網(wǎng)采購平均降幅16%測算，共節(jié)約費用約2.9億元。 “目前，正在著手繼續(xù)降低藥品醫(yī)保支付參考價，進一步壓縮藥品價格虛高水分，同時，準(zhǔn)備啟動公立醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材分片實施帶量采購工作。計劃通過兩三年的調(diào)整與置換，徹底切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品的隱形利益關(guān)系。”于德志表示。

探路有序就醫(yī)模式，百姓看病方便又有效

家住天長市汊澗鎮(zhèn)長郜山村的王以凡因突發(fā)腦梗，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生緊急轉(zhuǎn)診，一路“綠色通道”住進了市人民醫(yī)院，但入院兩天后肢體乏力等現(xiàn)象加重。南京軍區(qū)總醫(yī)院專家進行遠(yuǎn)程會診后，確認(rèn)其屬于進展性腦梗死，建議進行藥物對癥治療，患者病情很快好轉(zhuǎn)。我省是農(nóng)業(yè)大省，目前只有4個縣實現(xiàn)“90%患者看病不出縣”，縣級不強、鄉(xiāng)級不活、村級不穩(wěn)是縣域醫(yī)療存在的主要問題，關(guān)鍵是缺人更缺人才。

從省情實際出發(fā)，靶向施策、精準(zhǔn)發(fā)力，我省著力構(gòu)建合理就醫(yī)秩序。以醫(yī)聯(lián)體為載體，建立協(xié)同服務(wù)和利益共享機制；以資源下沉為著力點，建立基層能力提升機制；以慢病為突破口，建立整體健康管理機制。 2015年以來，全省共有兩批40個縣啟動“縣域醫(yī)共體”試點，覆蓋人口2891.5萬，縣級醫(yī)院“牽手”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制。加快推動城市、城鄉(xiāng)、?？茖２〉榷喾N形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，17家省屬醫(yī)院牽頭與101家縣級醫(yī)院、117家社區(qū)衛(wèi)服中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立協(xié)作關(guān)系，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，通過建立雙向轉(zhuǎn)診平臺，為疑難危重病人提供住院綠色通道、專家號源預(yù)約等服務(wù)。

過度醫(yī)療，是看病貴的重要原因。我省從頂層設(shè)計入手，從制度監(jiān)管發(fā)力，努力根治這一痼疾。全面推進縣級醫(yī)院臨床路徑管理，遴選出100個病種實行統(tǒng)一制訂的規(guī)范治療方案，與2015年相比，今年第一季度75家縣級醫(yī)院藥占比降至9.69%，醫(yī)患糾紛明顯減少。在全國率先推出53種疾病不輸液“負(fù)面清單”，今年1月至7月，全省基層、縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)輸液占比分別下降至6.9%和1.6%。推出15種剖宮產(chǎn)手術(shù)“正面清單”，全省剖宮產(chǎn)率從實施前的45.08%降至40.46%，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅下降。 “做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是今年重點工作之一，讓全科醫(yī)生通過簽約為老百姓提供更多服務(wù)，以此推動分級診療，做好慢病管理。 ”于德志說。我省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、慢性病患者等為重點人群，在服務(wù)內(nèi)容、激勵機制、技術(shù)支撐等方面不斷創(chuàng)新探索，為構(gòu)建分級診療制度打下良好基礎(chǔ)。今年年底，全省重點人群簽約服務(wù)覆蓋率將達到30%以上。

“立體式醫(yī)保”兜底，最大限度為患者減負(fù)

65歲的蕪湖市鳩江區(qū)沈巷鎮(zhèn)沈南村村民陳老太，因患缺血缺氧性腦病，在皖南醫(yī)學(xué)院二附院ICU病房住院一年多，醫(yī)療總費用高達85.29萬元。 “基本醫(yī)保報了最高限的15萬元，大病保險又報了44.32萬元，真是解了我們的大困難！ ”老人的兒子感慨。

2013年起，我省啟動新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險試點，2015年底實現(xiàn)全省所有市、縣“全覆蓋”。據(jù)統(tǒng)計，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院費用實際補償比分別提高12個和9個百分點，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。在合肥、蕪湖等地，實行了“上不封頂”的城鎮(zhèn)居民大病保險報銷政策，更讓群眾最大限度地獲益。

醫(yī)保支付方式是醫(yī)療行為“指揮棒”，改革醫(yī)保支付方式，就是牽住了醫(yī)療控費的“牛鼻子”。在太和縣人民醫(yī)院，患者一住院就能知道病怎么治、醫(yī)生用啥藥、要花多少錢，這多虧了醫(yī)院實行的臨床路徑管理。 “‘臨床路徑’能有效加強醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療風(fēng)險控制，控制醫(yī)藥費不合理增長，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短患者住院周期，降低醫(yī)療費用。”于德志說。到2015年，該院已有123個病種實施臨床路徑管理。較2014年同期，2015年出院患者增加5%，平均住院日降低0.9天，出院患者次均費用降低12.4%。在當(dāng)?shù)?，縣域就診率高達92%，遠(yuǎn)高于全省平均水平。“建立分級診療制度是我省當(dāng)前醫(yī)改工作的重點和難點。今年起，我省將有75家縣級醫(yī)院開展臨床路徑管理，每家醫(yī)院實施病種數(shù)不少于50個，確?；鶎踊颊叩玫胶侠?、高效、廉價治療。 ”于德志表示。

在持續(xù)深化醫(yī)改過程中，我省著力建立“三醫(yī)聯(lián)動”機制，不斷拓展醫(yī)保作用空間。按照“省級定政策、市級抓督促、縣級管執(zhí)行”原則，新農(nóng)合在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償方案、報銷目錄、信息系統(tǒng)、基金管理、定點醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”管理。大力推進“按病種付費”，病種總數(shù)達800種，全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)均開展了住院按病種付費，按病種付費病人占出院病人比例達36%，全國最多。到今年底，全省公立醫(yī)院40%以上的住院患者將實現(xiàn)按病種付費。 “下一步，改革將以解決基本醫(yī)保制度‘碎片化’為切入點，加快探索‘三保合一’，推進管理體制和經(jīng)辦機制改革。同時，重點推進‘管辦分開’，積極探索引進商業(yè)保險，努力提高醫(yī)保運行效益和服務(wù)水平，預(yù)計下半年30個試點地區(qū)將全面啟動實施。 ”省醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

原標(biāo)題：安徽省“三醫(yī)聯(lián)動”緩解看病難