12月22日，上海市政府印發(fā)《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，從2017年1月1日起，上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可使用個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。

業(yè)內(nèi)人士表示，此次政策的出臺(tái)，是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的地方實(shí)踐取得重大突破，也為商業(yè)保險(xiǎn)全面參與職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

盤(pán)活職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，是我國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則之一。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立十多年來(lái)運(yùn)行平穩(wěn)，但醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)基金結(jié)余率高的問(wèn)題一直存在。今年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，明確提出“改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)。”

在上海，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付范圍一直被進(jìn)行嚴(yán)格管理，賬戶(hù)資金余額沉淀龐大，且增速快。據(jù)官方披露信息，截至2014年底，上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余高達(dá)470.3億元。

為更好地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障作用，提高個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率，提升上海市民的醫(yī)療保障水平。2015年初，上海保監(jiān)局組織行業(yè)進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)市場(chǎng)調(diào)查，全面了解醫(yī)保參保人員的需求。市場(chǎng)調(diào)查組共走訪(fǎng)2000余家企業(yè)、1000余戶(hù)家庭，共收回有效問(wèn)卷21582份。受訪(fǎng)市民普遍對(duì)此項(xiàng)政策普遍表示歡迎，對(duì)自費(fèi)費(fèi)用、重大疾病等方面的保險(xiǎn)需求比較強(qiáng)烈。

基于此，2015年上海保監(jiān)局先后向上海市政府上報(bào)了《關(guān)于個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)調(diào)查情況的報(bào)告》及《關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目保險(xiǎn)方案建議的報(bào)告》，并在上海保險(xiǎn)業(yè)及上海市相關(guān)政府部門(mén)廣泛征求意見(jiàn)，不斷完善相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)。

此次《通知》的下發(fā)既是對(duì)百姓提升醫(yī)療保障水平訴求的回應(yīng)，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)接基本醫(yī)保體系的一次重要探索?！锻ㄖ分赋觯?ldquo;上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可以按照自愿原則使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金，為本人購(gòu)買(mǎi)經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)的、上海市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品。”

上海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此項(xiàng)政策的正式實(shí)施將進(jìn)一步發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)的保障功能，對(duì)全國(guó)具有一定的示范效應(yīng)：從政府角度看，有助于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，提高個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率。從保險(xiǎn)行業(yè)角度看，有助于進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面，更好地發(fā)揮其在多層次醫(yī)療保障體系中的作用。從受保障人群看，有助于解決困擾患者的醫(yī)保外自費(fèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)和重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效化解城鎮(zhèn)職工“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)人醫(yī)療保額增加30萬(wàn)

為切實(shí)讓百姓感受到政策紅利，在保監(jiān)會(huì)的支持下，上海保險(xiǎn)業(yè)針對(duì)此項(xiàng)政策開(kāi)發(fā)了兩款“低保費(fèi)、高保障”的專(zhuān)屬商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

據(jù)了解，兩款產(chǎn)品中，一款是住院自費(fèi)費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品，為全國(guó)首款覆蓋老年人群的住院自費(fèi)費(fèi)用個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，客戶(hù)在上海市醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院普通部或質(zhì)子重離子醫(yī)院住院治療期間，所發(fā)生的合理且必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，按50%的比例進(jìn)行賠付；另一款重大疾病產(chǎn)品，是改進(jìn)型重大疾病，在擴(kuò)展市場(chǎng)上現(xiàn)有產(chǎn)品保障病種范圍的基礎(chǔ)上，保費(fèi)大幅低于市場(chǎng)同類(lèi)產(chǎn)品價(jià)格。

據(jù)悉，如果參保人同時(shí)購(gòu)買(mǎi)兩款產(chǎn)品，上海職工個(gè)人的住院自費(fèi)醫(yī)療保障、個(gè)人重大疾病保障當(dāng)年度內(nèi)將最多增加30萬(wàn)保額。同時(shí)，上海保險(xiǎn)業(yè)將每?jī)赡陮?duì)上述產(chǎn)品進(jìn)行回溯，盡可能讓利給廣大參保人，力爭(zhēng)擴(kuò)大政策受益面。

“讓信息多跑路，讓百姓少跑路”，為讓百姓享受更加便捷保險(xiǎn)服務(wù)，上海保險(xiǎn)業(yè)在產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)、身份校驗(yàn)、理賠等服務(wù)環(huán)節(jié)也進(jìn)行人性化的創(chuàng)新：人臉識(shí)別技術(shù)簡(jiǎn)便了投保人驗(yàn)證身份的手續(xù)，免去了投保人手持醫(yī)?？ǖ结t(yī)保柜面人工校驗(yàn)的奔波；無(wú)紙化投保流程加快了投保流程時(shí)效，投保人直接在線(xiàn)提交投保申請(qǐng)，經(jīng)校驗(yàn)后直接承保生效；保險(xiǎn)公司還將充分運(yùn)用先進(jìn)信息技術(shù)手段，整合線(xiàn)上線(xiàn)下資源，為參保人提供及時(shí)、便捷的理賠服務(wù)……

“上海模式”雛形初現(xiàn)

上海個(gè)人賬戶(hù)政策的實(shí)施，潛在參保人群將達(dá)1300萬(wàn)人，加上2014年實(shí)施的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度覆蓋的340萬(wàn)人，上海市已基本實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系全覆蓋。

近年來(lái)，上海保險(xiǎn)業(yè)著力推進(jìn)服務(wù)民生保障重點(diǎn)工作，逐步走出具有上海特色的商保服務(wù)民生保障新模式，“上海模式”雛形初現(xiàn)。

上海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“上海模式”特點(diǎn)在于突出三個(gè)注重，即注重全局思維，樹(shù)立大局意識(shí)；注重制度創(chuàng)新，促進(jìn)轉(zhuǎn)型升級(jí)；注重客觀規(guī)律，推動(dòng)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

在此前實(shí)施的城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)制度中，上海保監(jiān)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)積極探索病種保障模式，突出“保大病”的做法，取得了較好效果。此次個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的政策推動(dòng)中，上海保監(jiān)局牽頭組織來(lái)自部分保險(xiǎn)公司、再保公司、政府部門(mén)等專(zhuān)家成立工作組，全面承接市場(chǎng)調(diào)查、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)測(cè)算、流程設(shè)計(jì)、專(zhuān)家評(píng)審、再保安排等工作，通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新，有效地解決產(chǎn)品、服務(wù)、風(fēng)控等諸多難點(diǎn)問(wèn)題，成功破解與基本醫(yī)保完全對(duì)接的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用和重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的這一難題。

上海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，遵循經(jīng)營(yíng)規(guī)律是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦政府民生保障項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的前提。在推動(dòng)重大民生保障項(xiàng)目中，上海保監(jiān)局始終遵循這一規(guī)律，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的主體作用，既要做好地方政府的參謀助手，也要做好行業(yè)正當(dāng)訴求的維護(hù)者，更要做好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益的保護(hù)者。下一步，上海保監(jiān)局將在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，推動(dòng)行業(yè)研發(fā)城鄉(xiāng)居民住院自費(fèi)費(fèi)用、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等產(chǎn)品，創(chuàng)新健康保險(xiǎn)服務(wù)，不斷擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面，提高老百姓的獲得感。

（原文標(biāo)題：上海：明年起職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)）