醫(yī)保藥品支付標準出臺將帶來一系列連鎖反應，甚至可能重構整個藥品生產(chǎn)、銷售、使用鏈條的利益分配格局，但也有不少專家表示，出臺醫(yī)保藥品支付標準所面臨的現(xiàn)實環(huán)境并沒有那么樂觀，仿制藥質量和療效一致性評價沒有明顯進展，醫(yī)藥分開的醫(yī)改目標也并未真正實現(xiàn)，如此現(xiàn)實下制定的醫(yī)保藥品支付標準，可能遠沒有理想中那么“豐滿”。

■兼顧藥品可及性和市場運行

按照政策設計，在執(zhí)行藥品零差率銷售的條件下，采購價格低于醫(yī)保支付標準的藥品，產(chǎn)生的結余可歸醫(yī)療機構支配，反之醫(yī)療機構將不得不賠錢使用，這對醫(yī)療機構用藥行為帶來的影響不言而喻。一位企業(yè)人士表示，這意味著價格高于醫(yī)保支付標準的藥品，將很難進入醫(yī)院了。

“按通用名制定醫(yī)保藥品支付標準，將推動醫(yī)療機構逐步把藥品從利潤中心轉變?yōu)槌杀局行?，這也正是參考定價機制的核心內涵。”華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，生產(chǎn)企業(yè)在對藥品進行定價時會自發(fā)向支付標準靠攏，“但定價選擇權仍在企業(yè)手中，企業(yè)基于市場自主決定定價高于、低于或等于醫(yī)保支付標準，從而形成間接的藥品定價機制”。

一位醫(yī)保部門人士表示，從表面上看，醫(yī)保藥品支付標準是醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)保目錄內藥品的標準，似乎不直接干預市場價格，但在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤氛紦?jù)了大半藥品市場，因此醫(yī)保藥品支付標準將事實上直接左右市場價格。“醫(yī)保藥品支付標準的出臺將真正促使醫(yī)療機構有動力主動壓低藥品采購價格，而藥企則面臨比以往更為明顯的降價壓力。”上述藥企人士認為，在醫(yī)保藥品支付標準的引導下，醫(yī)療機構和藥企會通過議價最終形成反映市場真實需求的藥品價格。

上述醫(yī)保部門人士表示，醫(yī)保藥品支付標準的制定和使用，就是希望通過正向激勵促使藥品形成合理的市場價格，同時鼓勵醫(yī)療機構采用物美價廉的藥物，促進臨床合理用藥、節(jié)約醫(yī)保資金。但專家同時提醒，醫(yī)保部門制定藥品支付標準要有全局意識，不僅要考慮醫(yī)?；鹌胶夂蛥⒈Ｈ藛T待遇，還要顧及患者對藥品的可及性及醫(yī)藥市場的平穩(wěn)運行。

■仿制藥一致性評價剛剛起步

目前，我國藥品市場仍然比較混亂，同名藥品的質量和療效存在較大差異。“制定醫(yī)保藥品支付標準的參考定價機制，前提是同組的通用名藥品質量和療效能夠替代，由于仿制藥質量與療效一致性評價工作滯后，我國尚不具備這個條件。” 陳昊表示，仿制藥批準文號存量與增量極其龐大，而推動一致性評價所需要的行業(yè)資源卻相當有限，“盡管這是我國醫(yī)藥工業(yè)與科學準則和國際慣例接軌必須要補的課，但注定短期目標急迫卻又需要中長期規(guī)劃和實現(xiàn)。截至目前，仿制藥一致性評價只能說剛剛起步”。（下轉第2版）（上接第1版）

仿制藥質量與療效一致性評價到底有多難？今年3月，國務院發(fā)文明確要求，國家基本藥物目錄中2007年10月1日前批準上市的化學藥品仿制藥口服固體制劑，應在2018年年底前完成一致性評價，逾期未完成不予再注冊。幾乎同樣的工作內容，2012年國務院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》要求的時限為2015年年底，然而時至今日，仍未見有仿制藥通過一致性評價的消息。

中國醫(yī)學科學院藥物研究所鄭穩(wěn)生教授表示，我國仿制藥一致性評價的進展比較緩慢，面臨的主要困難既包括處方及制備工藝的關鍵技術較難、高質量的藥用輔料急缺，也包括參比制劑不易獲得、參與人體生物等效性試驗研究的臨床單位資源有限，更為重要的是參與企業(yè)的研究經(jīng)費嚴重不足。

相關統(tǒng)計顯示，僅已明確時限要求的289種基藥口服固體制劑，就涉及國內批準文號1.7萬余個、進口注冊證104個，國內企業(yè)1817家、境外企業(yè)42家；而全國400多家藥品臨床試驗機構中，具有一致性評價經(jīng)驗的不足200家。“日本用14年時間完成了600余個仿制藥品種的一致性評價，現(xiàn)在我國很多藥品連參比制劑都還沒有找到，2018年年底前做完近300個品種，幾乎是不可能完成的任務。”另一位藥學專家坦言。

■政策“土壤”并不肥沃

北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心管曉東博士表示，按照我國目前的醫(yī)改進程，政府對公立醫(yī)院的投入責任遠沒有落實到位，醫(yī)療機構也遠沒有將藥品視為成本中心，醫(yī)務人員薪酬制度改革并無實質性進展，“通過刺激用藥獲得不合理收入的土壤仍然存在，而制定醫(yī)保藥品支付標準的政策土壤卻并不肥沃”。

管曉東表示，制定醫(yī)保藥品支付標準的政策方向毫無疑問是正確的，但在目前的現(xiàn)實條件下不能簡單推行，必須注重各相關領域的協(xié)同施策，否則可能會使價低質劣的藥品獲益，造成劣幣驅逐良幣的現(xiàn)象。

專家表示，即將出臺的只是國家關于醫(yī)保藥品支付標準制定的規(guī)則、程序等，而具體政策和使用方法的確定，“決定權仍在各省級甚至統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保管理部門”。政策最終落地時，“是按照通用名制定支付標準，還是在同一通用名下分組制定標準，甚至仍為一藥一付，不得而知”。

“我國制定醫(yī)保藥品支付標準不是一項簡單的任務，但也并非遙不可及。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非博士強調，醫(yī)保支付改革除了改變微觀層面的支付標準，還包括中觀層面的支付方式改革、宏觀層面的總額預付制度調整，這些都會對合理用藥起到促進作用。“但改革的關鍵因素還包括醫(yī)療機構補償機制、人事薪酬制度等，綜合施策才能真正實現(xiàn)醫(yī)改目標，支付標準只是手段之一。”

原標題：重構利益格局要跨幾道坎兒