藥品是治療疾病的物質(zhì)，具有生命關(guān)聯(lián)性、公共福利性和高度專業(yè)性，同時(shí)也是具有高度經(jīng)濟(jì)價(jià)值的商品，可以帶來滾滾利潤。公共利益和商業(yè)利潤的沖突成為藥品領(lǐng)域的常見現(xiàn)象。藥品流通覆蓋了從生產(chǎn)商和到消費(fèi)者之間的全過程，同時(shí)也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的分配鏈條，存在一系列交易過程，也是不同主體實(shí)現(xiàn)利益的場所。壓縮環(huán)節(jié)、提高效率是各國藥品流通體系發(fā)展的基本方向。

一、流通體系總目標(biāo)是高效率供應(yīng)藥品

藥品流通的目標(biāo)是在出現(xiàn)需求時(shí)維持藥品的穩(wěn)定供應(yīng)，并且確保資源能夠以最有效的方式使用。倉儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)瘸杀臼沁\(yùn)行一個(gè)流通體系最重要的費(fèi)用組成部分。尤其在供應(yīng)到偏遠(yuǎn)地區(qū)時(shí)，運(yùn)輸成本會(huì)成為藥品價(jià)值的重要部分。良好的流通體系即需要提供可接受水平的藥品供應(yīng)服務(wù)，又需要體系自身具有成本有效性。無論是設(shè)計(jì)還是調(diào)整一個(gè)流通體系，都要考慮成本效益，確保流通體系的運(yùn)行和藥品供應(yīng)總目標(biāo)相聯(lián)系，并進(jìn)一步和更廣泛的公共衛(wèi)生總目標(biāo)相關(guān)聯(lián)。在流通結(jié)構(gòu)上，典型的藥品流通體系一般呈現(xiàn)為三到四個(gè)層級的結(jié)構(gòu)，經(jīng)過二到三次運(yùn)輸就能夠把藥品從生產(chǎn)商供應(yīng)到患者手中。

具體而言，一個(gè)運(yùn)行良好、富有效率的流通體系應(yīng)當(dāng)具有維持藥品持續(xù)供應(yīng)、保持藥品處在良好狀態(tài)、損耗過期等引起的損失最小化等特點(diǎn)。尤其針對藥品流通環(huán)節(jié)交易眾多，容易出現(xiàn)灰色交易的問題，良好的流通體系應(yīng)該能夠盡可能減少欺詐、盜竊、灰色交易等不良行為，保證價(jià)值分配的公平合理。流通環(huán)節(jié)的精簡可以一定程度消除腐敗土壤，以更為快捷的速度滿足患者的用藥需求，同時(shí)也大大減少藥品流通周轉(zhuǎn)過程中的庫存成本和費(fèi)用。

二、流通體系的發(fā)展趨勢是扁平化少環(huán)節(jié)

◆在歐美發(fā)達(dá)國家，政府對流通體系采取的管制措施一般包括市場準(zhǔn)入和機(jī)構(gòu)監(jiān)管、加價(jià)率管制和利潤水平控制、防止壟斷促進(jìn)競爭，以及保證偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品供應(yīng)和通用藥替代等方面。尤其是各國普遍對流通環(huán)節(jié)利潤水平進(jìn)行控制，通過監(jiān)測藥品價(jià)格信息，以此為依據(jù)調(diào)整政府基金支付或醫(yī)保報(bào)銷參考價(jià)格，壓縮流通環(huán)節(jié)利潤水平，迫使流通環(huán)節(jié)不斷改革創(chuàng)新。在嚴(yán)格的監(jiān)管和激烈的競爭下，歐美國家流通企業(yè)不斷進(jìn)行產(chǎn)業(yè)整合、重組優(yōu)化和功能拓展，目前已經(jīng)呈現(xiàn)為扁平化體系、數(shù)量高度集中和延伸性服務(wù)功能更為全面的產(chǎn)業(yè)格局。各國一般均為少數(shù)幾家大型批發(fā)商基本覆蓋全國大部分市場，銷往醫(yī)院或零售藥店的藥品往往只需通過一個(gè)批發(fā)企業(yè)直接供應(yīng)。此外，生產(chǎn)企業(yè)面向醫(yī)院或藥店的直銷業(yè)務(wù)近年也在快速發(fā)展，生產(chǎn)企業(yè)面向患者的郵遞售藥方式也嶄露頭角。

◆美國、法國和澳大利亞，前三位批發(fā)商均占據(jù)全國藥品市場份額的90%以上。在批發(fā)商數(shù)量上，美國全國藥品流通企業(yè)只有70家左右，各州藥品分銷配送商數(shù)量最多的不過14家,共有8個(gè)州分別只有1個(gè)批發(fā)分銷商。2010年英國共有3個(gè)全線批發(fā)商和50個(gè)短線批發(fā)商。澳大利亞PBS目錄藥品全部由覆蓋全國的3個(gè)大企業(yè)和另外3個(gè)小企業(yè)完成，經(jīng)營額占全國銷售總額的95％以上。日本批發(fā)企業(yè)由于兼并重組，數(shù)量比10年前減少了一半，目前約為147家。我國臺灣地區(qū)2012年起在藥品流通領(lǐng)域?qū)嵭信阋惑w化經(jīng)營，少數(shù)批發(fā)商承擔(dān)著物流配送中心的任務(wù)和職能。

◆從最新歐美市場情況來看，藥品流通體系目前仍然處在進(jìn)一步壓縮環(huán)節(jié)的演變過程中，具體形式包括水平整合和垂直整合，尤其是垂直層面的批零一體化整合影響重大。歐洲國家通常禁止批發(fā)商和零售商的垂直整合，以避免形成產(chǎn)品供方壟斷和潛在的藥品供應(yīng)短缺問題。批零一體化可以獲取藥品全流通環(huán)節(jié)的利潤，有利于提高盈利能力，還有助于發(fā)展企業(yè)自有品牌或優(yōu)勢產(chǎn)品。只要允許垂直整合的國家，批零一體化的企業(yè)就會(huì)快速出現(xiàn)。目前最為典型的垂直整合是英國沃博聯(lián)集團(tuán)，其前身是英國的波姿藥店，后逐步與生產(chǎn)流通企業(yè)整合形成聯(lián)合波姿企業(yè)，實(shí)現(xiàn)了生產(chǎn)流通零售全鏈條的整合。2015年進(jìn)一步與美國Wallgreen藥店集團(tuán)整合，形成了國際化的新型藥品流通企業(yè)沃博聯(lián)集團(tuán)。

由于藥品市場的集中度相當(dāng)高, 這些國家不僅可以對藥品市場進(jìn)行非常有效的監(jiān)管, 而且有效降低了監(jiān)管成本。從藥品價(jià)格形成來看，歐美國家藥品總價(jià)格構(gòu)成中生產(chǎn)環(huán)節(jié)一般占60-70%，批發(fā)商一般占5-10%左右，藥店占20-30%左右，價(jià)值分配呈現(xiàn)為鼓勵(lì)生產(chǎn)研發(fā)的格局。藥品費(fèi)用占GDP比重平均在1.5%左右。2009年歐盟調(diào)查28個(gè)歐洲國家，有6個(gè)國家醫(yī)院用藥的標(biāo)示價(jià)格為出廠價(jià)，11個(gè)國家為出廠價(jià)加上法定或醫(yī)院固定批發(fā)加成。

三、精簡流通體系促進(jìn)治理體系的改善

21世紀(jì)以來，藥品領(lǐng)域腐敗和不道德行為受到國際社會(huì)高度關(guān)注。聯(lián)合國“透明國際組織”等團(tuán)體認(rèn)為，藥品領(lǐng)域的腐敗尤其嚴(yán)重，其治理工作始終是各國政府的難題。腐敗及相關(guān)問題高發(fā)的原因在于藥品具有“高市場價(jià)值”屬性，以及信息難以共享的特征。信息不對稱廣泛發(fā)生在藥品生產(chǎn)商、管制者、衛(wèi)生服務(wù)者、顧客或患者之間，腐敗行為隨之呈現(xiàn)為多發(fā)現(xiàn)象。包括產(chǎn)業(yè)層面對沖突性利益缺乏整合，比如重視投資者利益忽視公共利益；也包括常見的禮品、賄賂和回扣等行為，尤其是在產(chǎn)品注冊、制定目錄、監(jiān)督檢查、藥品促銷、采購銷售等環(huán)節(jié)；此外還包一系列其他形式的問題，比如偷漏稅、利益勾結(jié)、裙帶關(guān)系、政府被控等等。 　　

為遏制以上問題，WHO在三十多個(gè)成員國組織實(shí)施了“藥品領(lǐng)域改善治理項(xiàng)目”，建議從領(lǐng)導(dǎo)體系、公共項(xiàng)目、政府重組、加強(qiáng)法治、公共意識、反腐機(jī)構(gòu)等六個(gè)方面實(shí)施改革。具體方法一是從價(jià)值途徑建立道德倫理規(guī)范、行為準(zhǔn)則、對道德規(guī)范和行為準(zhǔn)則進(jìn)行系統(tǒng)的社會(huì)化普及、提高領(lǐng)導(dǎo)層素質(zhì)等，二是從紀(jì)律途徑在藥品部門以外建設(shè)反腐法律和舉報(bào)機(jī)制、在藥品部門內(nèi)部建立內(nèi)外審計(jì)和管理程序、與反腐機(jī)構(gòu)、公民機(jī)構(gòu)和私人部門合作等。 　　

綜合有關(guān)理論和各國實(shí)踐，可以認(rèn)為在我國當(dāng)前背景下，對藥品流通體系進(jìn)行政府干預(yù)、促進(jìn)體系精簡是改善藥品領(lǐng)域治理有效手段和方法。相比眾多歐美國家直接控制流通企業(yè)利潤水平和有關(guān)國家完善藥品治理體系的實(shí)踐，基于公立醫(yī)院藥品集中采購的“兩票制”尚算不上過度干預(yù)，而是在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體布局和健康中國2030遠(yuǎn)景規(guī)劃下具有重要意義和價(jià)值的政策探索。從醫(yī)療衛(wèi)生角度，兩票制結(jié)合公立醫(yī)院改革，有助于快速破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，促使公立醫(yī)院公益性回歸。從藥品供應(yīng)角度，兩票制有助于建立富有效率和具有成本效果的流通體系，加快理順?biāo)幤穬r(jià)格，促使藥品治病救人本質(zhì)屬性的回歸。從產(chǎn)業(yè)發(fā)展角度，有利于快速調(diào)整已被扭曲的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和組織體系，擺脫積習(xí)已久的歷史包袱，加快推動(dòng)我國藥品流通體系走向現(xiàn)代化。

作者：國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 傅鴻鵬