藥品對(duì)于健康權(quán)的保障尤為重要，專利制度激勵(lì)藥品的創(chuàng)新和研發(fā)，但藥品專利所造成的高價(jià)和市場(chǎng)壟斷又會(huì)妨礙病患及時(shí)、充分地獲得急需藥品，嚴(yán)重威脅公共健康，并加重政府公共財(cái)政負(fù)擔(dān)。2018年4月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》（國(guó)發(fā)辦[2018]20號(hào)），提出“明確藥品專利實(shí)施強(qiáng)制許可路徑”，指出“在國(guó)家出現(xiàn)重特大傳染病疫情及其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件或防治重特大疾病藥品出現(xiàn)短缺，對(duì)公共衛(wèi)生安全或公共健康造成嚴(yán)重威脅等非常情況時(shí)”，為了維護(hù)公共健康可實(shí)施強(qiáng)制許可。本文介紹馬來(lái)西亞近期對(duì)吉利德研發(fā)的丙肝明星藥索非布韋（Sofosbuvir）采取的強(qiáng)制許可行動(dòng)，希望為我國(guó)維護(hù)公共健康和促進(jìn)藥品可及性工作提供參考。

說(shuō)到藥品專利強(qiáng)制許可，即通常所稱的“強(qiáng)仿”，馬來(lái)西亞是亞洲第一個(gè)吃螃蟹的國(guó)家。專利保護(hù)與藥品可及性之間的緊張?jiān)赪TO《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議》（TRIPS）于1995年生效之后日益凸顯。2001年11月，WTO第四次部長(zhǎng)會(huì)議在卡塔爾首都多哈通過(guò)了《TRIPS與公共健康多哈宣言》（《多哈宣言》），它承認(rèn)公共健康問(wèn)題嚴(yán)重影響許多發(fā)展中國(guó)家和最不發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是那些飽受艾滋病、結(jié)核病、瘧疾和其他傳染病困擾的國(guó)家，重申了WTO成員充分利用TRIPS協(xié)議中包括專利強(qiáng)制許可在內(nèi)的諸多靈活性條款促進(jìn)藥品可及和維護(hù)公共健康的權(quán)利。

2003年11月，即《多哈宣言》通過(guò)后的兩年，馬來(lái)西亞國(guó)內(nèi)貿(mào)易合作和消費(fèi)者事務(wù)部向本國(guó)一家藥廠給予為期兩年的進(jìn)口授權(quán)，允許其從印度進(jìn)口三種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒仿制藥用于本國(guó)艾滋病患者的治療，即百時(shí)美施貴寶的去羥肌苷(Didanosine)與葛蘭素史克的齊多夫定（Zidovudine）和拉米夫定(Lamivudine)，此舉使其國(guó)內(nèi)藥價(jià)降低81%。此前，馬來(lái)西亞衛(wèi)生部也曾試圖針對(duì)抗艾滋病藥物價(jià)格與上述兩家藥廠談判，但均未取得成功。強(qiáng)制許可實(shí)施之后，其他一線和二線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥的價(jià)格也有了明顯下降。[1]

馬來(lái)西亞作出這一強(qiáng)制許可決定的主要法律依據(jù)是其專利法第84（1）條的“政府權(quán)利”。根據(jù)該條規(guī)定，如果出現(xiàn)國(guó)家緊急狀態(tài)，或者公共利益需要，或者經(jīng)法律認(rèn)定存在反競(jìng)爭(zhēng)行為時(shí)，政府或者第三方可以（申請(qǐng)）使用強(qiáng)制許可實(shí)施相關(guān)專利技術(shù)，無(wú)需專利權(quán)人同意。這一條款是馬來(lái)西亞在國(guó)內(nèi)法上落實(shí)《多哈宣言》和TRIPS協(xié)議有關(guān)“強(qiáng)制許可”的靈活性規(guī)定。

2017年9月20日，馬來(lái)西亞政府又作出了第二個(gè)歷史性決定，同樣依據(jù)第84（1）條，內(nèi)閣批準(zhǔn)行使政府權(quán)利，對(duì)吉利德生產(chǎn)的直接作用抗病毒藥索非布韋實(shí)施強(qiáng)制許可，以便從埃及進(jìn)口400毫克索非布韋片劑用于公立醫(yī)院的患者需求。[2]這是對(duì)索非布韋強(qiáng)仿的首個(gè)案例。

索非布韋是吉利德公司研發(fā)用于治療慢性丙肝的直接作用抗病毒藥。它的誕生拯救了過(guò)去只能用干擾素治療并需忍受極大副作用的丙肝患者，開創(chuàng)了丙肝純口服治愈時(shí)代，為全世界眾多丙肝患者帶來(lái)了希望。2013年12月6日經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市，2014年1月16日經(jīng)歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)在歐盟上市，2017年9月22日,國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（前國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準(zhǔn)其在中國(guó)上市。

索非布韋最初在美國(guó)上市時(shí)，定價(jià)為一個(gè)療程12周84000美元，即每片1000美元（按克計(jì)算是黃金價(jià)格的67倍）。2014年，吉利德憑借索非布韋和丙肝雞尾酒Harvoni （索非布韋/雷迪帕韋，俗稱吉二代）獲得179.75億美元的處方藥銷量，榮登當(dāng)年全球制藥巨頭收入排行榜之首。

馬來(lái)西亞大約有50萬(wàn)丙肝患者，每年約2000例新增病例。其丙肝患者主要為基因3型。3型丙肝的最佳治療方案為索非布韋和維帕他韋組合（Sofosbuvir/Velpatasvir，俗稱吉三代）和索非布韋與達(dá)卡他韋組合（Sofosbuvir/Daclatasvir，俗稱歐盟組合）。馬來(lái)西亞本國(guó)藥廠不具備生產(chǎn)直接作用抗病毒藥的能力，只能依賴進(jìn)口。達(dá)卡他韋由百時(shí)美施貴寶研發(fā)生產(chǎn)，但在馬來(lái)西亞沒有專利保護(hù)。馬來(lái)西亞國(guó)家藥品監(jiān)管局在2017年初以公共健康為由拒絕了百時(shí)美施貴寶的數(shù)據(jù)保護(hù)申請(qǐng)。因此，達(dá)卡他韋仿制藥一旦在馬來(lái)西亞獲批上市便可以進(jìn)口。吉利德在馬來(lái)西亞擁有索非布韋重要的化合物專利（2024年到期）和前藥專利（2028年到期）。馬來(lái)西亞藥品監(jiān)管部門還給予其5年的數(shù)據(jù)保護(hù)期（自世界范圍第一個(gè)國(guó)家獲批上市之日起算，2018年12月6日到期）。

索非布韋高昂價(jià)格讓很多國(guó)家望“藥”興嘆，甚至一些中高收入國(guó)家都不堪重負(fù)。患者、民間組織、政府公共衛(wèi)生部門都對(duì)此表示擔(dān)憂和不滿。2014年，吉利德與印度11家仿制藥廠達(dá)成仿制協(xié)議（即專利自愿許可協(xié)議），約定由這些印度藥廠向91個(gè)發(fā)展中國(guó)家生產(chǎn)并提供治療丙肝的仿制藥品，包括索非布韋、索非布韋/雷迪帕維以及索非布韋/維帕他韋組合，之后這一協(xié)議又?jǐn)U展覆蓋至101個(gè)國(guó)家[3]。仿制協(xié)議授權(quán)的印度藥廠生產(chǎn)的索非布韋仿制藥在印度的售價(jià)僅為12周66美元[4]。但是，丙肝患者人數(shù)較多的馬來(lái)西亞、泰國(guó)、中國(guó)、巴西和南非等國(guó)卻被排除在仿制協(xié)議所覆蓋的國(guó)家范圍之外。

在馬來(lái)西亞，患者使用索非布韋的治療費(fèi)用大概為24周87430美元[5]。過(guò)去幾年，馬來(lái)西亞政府一直要求吉利德將其納入丙肝治療仿制協(xié)議的國(guó)家名單中，都沒有成功。同時(shí)，衛(wèi)生部與吉利德進(jìn)行了幾輪價(jià)格談判，吉利德同意給出12周12000美元的報(bào)價(jià)，但衛(wèi)生部拒絕了這一報(bào)價(jià)。

與此同時(shí)，被忽視疾病藥物倡議組織（Drugs for Neglected Diseases Initiative, DNDi，一家從事藥物研發(fā)的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)）與馬來(lái)西亞和泰國(guó)開始進(jìn)行丙肝治療的臨床試驗(yàn)合作。2016年底在馬來(lái)西亞政府開展索非布韋和拉維達(dá)韋（Sofosbuvir/Ravidasvir）組合的臨床試驗(yàn)，目標(biāo)是確認(rèn)這一新組合為泛基因型治療方案，即可以治療所有基因型丙肝病毒感染，并與目前的基因3型治療方案索非布韋和達(dá)卡他韋組合（Sofosbuvir/Daclatasvir）進(jìn)行比較。[6]

為開展這一臨床試驗(yàn)，馬來(lái)西亞需進(jìn)口索非布韋和拉維達(dá)韋。索非布韋在埃及沒有專利保護(hù)。依照馬來(lái)西亞專利法第37（1）條的規(guī)定，馬來(lái)西亞為此臨床試驗(yàn)從埃及Pharco進(jìn)口索非布韋仿制藥屬于科學(xué)研究例外。另外，由于DNDi從美國(guó)藥廠Presidio獲得了拉維達(dá)韋的非排他自愿許可，Pharco被指定生產(chǎn)拉維達(dá)韋仿制藥，馬來(lái)西亞指定本國(guó)藥廠Pharmaniaga從埃及進(jìn)口拉維達(dá)韋仿制藥用于臨床試驗(yàn)。這個(gè)新組合的價(jià)格大約為12周300美元，符合馬來(lái)西亞衛(wèi)生部的目標(biāo)價(jià)格。根據(jù)DNDi今年4月在巴黎舉行的國(guó)際肝病大會(huì)上公布的消息，索非布韋和拉維達(dá)韋組合的臨床試驗(yàn)效果很好，治愈率達(dá)97%。[7]

過(guò)去兩年多的時(shí)間里，在一些國(guó)際藥品可及性倡導(dǎo)機(jī)構(gòu)的支持下，馬來(lái)西亞民間組織和患者群體一直在積極呼吁降低索非布韋價(jià)格，政府部門也與國(guó)內(nèi)外專家商討如何以可負(fù)擔(dān)的價(jià)格獲得新的丙肝治療解決方案，強(qiáng)制許可亦在討論之列。對(duì)此，吉利德亦有所耳聞。2017年8月23日，吉利德通過(guò)其推特官方賬號(hào)宣布：馬來(lái)西亞、泰國(guó)、烏克蘭和白俄羅斯將被納入其仿制協(xié)議的國(guó)家范圍中。即便如此，馬來(lái)西亞政府考慮再三，還是決定頒布強(qiáng)制許可決定，從埃及進(jìn)口索非布韋仿制藥，因?yàn)閮H僅通過(guò)仿制協(xié)議從有限的幾家印度仿制藥廠進(jìn)口索非布韋仿制藥，藥價(jià)仍然高于預(yù)期水平。依照該強(qiáng)制許可決定進(jìn)口的索非布韋仿制藥將用于馬來(lái)西亞公立醫(yī)院患者的治療需求。

馬來(lái)西亞衛(wèi)生部長(zhǎng)表示：“希望政府權(quán)利的實(shí)施能夠使更多丙肝患者獲得治療，同時(shí)降低因丙肝引發(fā)的并發(fā)癥的治療費(fèi)用。”強(qiáng)制許可決定頒布后，馬來(lái)西亞國(guó)內(nèi)對(duì)索非布韋會(huì)出現(xiàn)自愿許可和強(qiáng)制許可并存的局面。在吉利德的仿制協(xié)議下，馬來(lái)西亞可從印度進(jìn)口的治療丙肝的仿制藥（索非布韋、索非布韋/雷迪帕維、索非布韋/維帕他韋）用于公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的患者治療；在強(qiáng)制許可下，僅公立醫(yī)院可以使用從埃及進(jìn)口的索非布韋仿制藥。另外，達(dá)卡他韋沒有專利權(quán)，獲批上市后即可進(jìn)口。到今年3月，各州政府的所有公立醫(yī)院都已采購(gòu)了索非布韋和達(dá)卡他韋仿制藥用以滿足丙肝患者需求。

除馬來(lái)西亞以外，還有其他國(guó)家（如智利、哥倫比亞）也在考慮是否對(duì)索非布韋動(dòng)用強(qiáng)制許可來(lái)解決藥價(jià)過(guò)高影響其可及性進(jìn)而危及公共健康的問(wèn)題。