作者：武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院特聘研究員，原經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)咨詢(xún)顧問(wèn)袁雪丹、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬

　　近日發(fā)達(dá)國(guó)家天價(jià)藥一事引起社會(huì)大眾廣泛關(guān)注。不單單在中國(guó)，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，高價(jià)的專(zhuān)利藥也是政府關(guān)注的焦點(diǎn)之一。根據(jù)一項(xiàng)面對(duì)14個(gè)OECD國(guó)家的統(tǒng)計(jì)顯示，專(zhuān)利藥平均市場(chǎng)占有率(按量計(jì))為43.9%，法國(guó)等國(guó)仿制藥和專(zhuān)利藥的價(jià)格差異也超過(guò)了50%。那么發(fā)達(dá)國(guó)家是如何降低本國(guó)專(zhuān)利藥的高價(jià)呢？建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格談判機(jī)制是重要有效的舉措之一。

　　一、談判主體

　　談判主體的確定與每個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)體制密不可分。由政府提供全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家通常由政府通過(guò)稅收統(tǒng)一籌資，負(fù)責(zé)管理衛(wèi)生事務(wù)的政府部門(mén)出面與藥品生產(chǎn)商進(jìn)行談判，例如英國(guó)衛(wèi)生部。社會(huì)保險(xiǎn)體制國(guó)家由社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資，通常也是藥品價(jià)格的談判主體，例如德國(guó)的聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)。而在商業(yè)健康保險(xiǎn)為主導(dǎo)的國(guó)家，談判主體由市場(chǎng)確定，藥企、藥房和保險(xiǎn)公司之間的中介機(jī)構(gòu)藥品福利管理公司(PBM)起到協(xié)調(diào)談判各方談判利益的作用。對(duì)于某些特殊藥品，部分國(guó)際組織和非政府組織會(huì)和藥廠進(jìn)行談判，例如國(guó)際疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)通過(guò)價(jià)格談判大幅降低某些新型疫苗的價(jià)格。從實(shí)踐效果看，行政組織參與藥品價(jià)格談判會(huì)對(duì)高價(jià)藥品降價(jià)產(chǎn)生一定作用，但是也需要注意到以下二點(diǎn)：一是如果專(zhuān)利藥在國(guó)內(nèi)沒(méi)有仿制藥或者替代品，那么政府參與藥品價(jià)格談判的降價(jià)效果不顯著;二是國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋情況，政府或者社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋藥品價(jià)格的下降會(huì)促使藥企提高商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋的藥品價(jià)格，所以如果政府或者社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋的人群數(shù)量較大，政府參與藥品價(jià)格談判會(huì)產(chǎn)生比較良好的效果。

表1-部分國(guó)家藥品價(jià)格談判參與方

　　二、談判和評(píng)估流程

　　發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品談判的一般流程是：藥品生產(chǎn)商首先向政府機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)(如英國(guó)的國(guó)立臨床卓越研究所NICE、德國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和療效研究院IQWiG)對(duì)藥品企業(yè)的申報(bào)材料進(jìn)行評(píng)估，然后把評(píng)估報(bào)告和參考價(jià)格通知談判小組，由談判小組和藥廠進(jìn)行價(jià)格談判，再把最終確定的價(jià)格上報(bào)到相關(guān)部門(mén)。發(fā)達(dá)國(guó)家也有針對(duì)談判流程的相應(yīng)配套規(guī)定，例如歐盟透明性指南(Directive/89/105/EEC)，以規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　在談判以前，政府通常會(huì)對(duì)藥品的療效和成本等因素開(kāi)展經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，幫助科學(xué)合理地設(shè)定藥品的參考價(jià)格。例如，在法國(guó)，價(jià)格談判前需要評(píng)估藥品的診療效果和創(chuàng)新度，并用診療效果改進(jìn)度(ASMR)(評(píng)分范圍1-6)來(lái)表示，最高等級(jí)(ASMR 1)表示具有顯著的診療價(jià)值。

　　三、藥價(jià)確定方法

　　在發(fā)達(dá)國(guó)家，主體之間通常通過(guò)談判確定藥品的出廠價(jià)、實(shí)際支付價(jià)格、最高限價(jià)等。其中，出廠價(jià)是多數(shù)歐洲國(guó)家談判主體的談判內(nèi)容。在澳大利亞，藥品報(bào)銷(xiāo)目錄(PBS)根據(jù)談判確定的支付價(jià)，外加10%的批發(fā)商利潤(rùn)、10%藥師的加成和藥師的專(zhuān)業(yè)費(fèi)用向藥品企業(yè)支付費(fèi)用。最高限價(jià)是政府機(jī)構(gòu)和企業(yè)代表協(xié)商確定的最高價(jià)格。在加拿大，專(zhuān)利藥價(jià)格評(píng)估委員會(huì)(PMPRB)先和藥廠商定藥品的國(guó)家最高價(jià)格，該價(jià)格不可超過(guò)七個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家(法國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞典、瑞士、英國(guó)和美國(guó))的藥品平均價(jià)格，在該價(jià)格以下藥廠可以和各個(gè)省市政府商討更低的價(jià)格。

　　四、談判策略

　　1、量?jī)r(jià)掛鉤。量?jī)r(jià)掛鉤是藥品價(jià)格談判中最常用的策略，通過(guò)大規(guī)模采購(gòu)的方式降低藥品價(jià)格，這種策略對(duì)于以中央政府為談判主體的集中采購(gòu)模式尤為重要。例如美國(guó)退伍軍人事務(wù)部(VA)的量?jī)r(jià)掛鉤協(xié)議使采購(gòu)價(jià)格能夠在聯(lián)邦政府供應(yīng)計(jì)劃(FSS)價(jià)格的基礎(chǔ)上再實(shí)現(xiàn)5%-15%的折扣，泰國(guó)在疫苗價(jià)格談判中采取“獨(dú)家壟斷”策略，中標(biāo)產(chǎn)品將覆蓋泰國(guó)所有公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　2、使用處方集。長(zhǎng)期以來(lái)，處方集被用來(lái)控制成本和限制處方藥的使用，但是現(xiàn)在處方集也可以作為鼓勵(lì)患者使用某些處方藥的工具。在美國(guó)，一些醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過(guò)給予藥品在處方集里的優(yōu)勢(shì)地位來(lái)增加談判籌碼，確保從藥品生產(chǎn)商那里拿到理想的折扣。同時(shí)，由于這些藥品的自付額比較低，參保人也更愿意使用處方集中的藥物，因此生產(chǎn)商愿意提供較大的價(jià)格讓步。PBM為處方藥計(jì)劃創(chuàng)建藥品目錄，并且和藥廠針對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行談判，根據(jù)美國(guó)加利福尼亞衛(wèi)生服務(wù)基金會(huì)的統(tǒng)計(jì)，藥品福利保險(xiǎn)公司通常和品牌藥藥廠之間的回扣可以達(dá)到5%-25%。

　　3、回補(bǔ)協(xié)議。如果美國(guó)Medicaid保險(xiǎn)計(jì)劃中的藥品的年平均出廠價(jià)增長(zhǎng)率超過(guò)通貨膨脹率，那么各州可以針對(duì)(回補(bǔ))補(bǔ)充回扣開(kāi)展談判。例如，針對(duì)品牌藥的Medicaid 340B藥品方案中艾滋病輔助計(jì)劃(ADAP)的基礎(chǔ)折扣是平均出廠價(jià)的23%，并且ADAP各州談判聯(lián)盟已經(jīng)和廠商談判達(dá)成2%的回補(bǔ)，那么最終實(shí)現(xiàn)的折扣比率是25%。

表2－部分國(guó)家藥品談判方法和策略

　　五、給我國(guó)的啟示

　　我國(guó)的藥品價(jià)格談判工作起步較晚，但進(jìn)展較快。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等15部委(局)建立了藥品價(jià)格談判部際聯(lián)席會(huì)議制度，并于2016年公布了首批藥品價(jià)格談判結(jié)果，包括治療慢性乙肝的一線藥物替諾福韋酯、非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物?？颂婺岷图翘婺?，3鐘藥品的談判價(jià)格降幅均在50%以上，其中降幅最高的替諾福韋酯降幅高達(dá)67%。

　　參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)建立藥品價(jià)格談判機(jī)制建議注意以下幾點(diǎn)：一是采取國(guó)家級(jí)、省級(jí)或者部分省市聯(lián)合的談判層級(jí)。由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，許多仿制藥的療效和價(jià)格昂貴的專(zhuān)利藥上尚存在顯著差距，并且藥品價(jià)格談判涉及多個(gè)行政部門(mén)，在較高的行政層面上談判易于統(tǒng)籌，以較大的市場(chǎng)為籌碼換取價(jià)格方面的讓步。二是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的藥品價(jià)格談判機(jī)制。談判應(yīng)當(dāng)著眼于兼顧短期和長(zhǎng)期利益，應(yīng)當(dāng)考慮未來(lái)醫(yī)保目錄的調(diào)整、藥品使用量的變化、專(zhuān)利和仿制情況的改變等，建立一個(gè)長(zhǎng)效、有規(guī)律、動(dòng)態(tài)調(diào)整的工作機(jī)制。三是談判策略的應(yīng)用。受到信息數(shù)據(jù)、法律法規(guī)等多方面條件限制，我國(guó)的藥品價(jià)格談判形式較為簡(jiǎn)單。未來(lái)應(yīng)當(dāng)考慮綜合施策，采取量?jī)r(jià)掛鉤等多種方式開(kāi)展藥品價(jià)格談判。

　　另一方面，藥價(jià)談判只是降低藥價(jià)的一種方法，我們需要關(guān)注天價(jià)藥現(xiàn)象背后的一些深層次博弈。一方面是人民群眾對(duì)個(gè)人健康的剛性需求，一方面是科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展帶來(lái)的高昂費(fèi)用，一方面是政府和社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)健康費(fèi)用的有限承受能力，一方面是醫(yī)藥衛(wèi)生體制對(duì)健康資源供給的約束。事實(shí)上，這些矛盾也不是我國(guó)獨(dú)有，也困擾著多數(shù)世界多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，如何擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋面，使之承擔(dān)一部分社會(huì)保險(xiǎn)的功能;如何更加精準(zhǔn)地評(píng)估和平衡科學(xué)技術(shù)的療效和經(jīng)濟(jì)性，使國(guó)民消費(fèi)“物有所值”;如何建立科學(xué)合理的分級(jí)診療體系，引導(dǎo)群眾到基層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生體系資源配置和布局……解決這些問(wèn)題才是治療“天價(jià)藥”亂像的治本良藥。