基因突變是腫瘤產(chǎn)生和發(fā)展的重要原因。隨著細(xì)胞分離技術(shù)和基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，液體活檢在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療中的價(jià)值日益凸顯。通過(guò)采集患者血液、尿液等體液標(biāo)本中的腫瘤相關(guān)產(chǎn)物，包括血液中游離的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)、循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)和外泌體等，液體活檢可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤基因圖譜的非侵襲性檢測(cè)，從而對(duì)腫瘤疾病進(jìn)行診斷和輔助治療。相較于通過(guò)手術(shù)、組織活檢獲取腫瘤標(biāo)本的傳統(tǒng)方式，液體活檢技術(shù)能很好地克服腫瘤時(shí)空異質(zhì)性，重復(fù)檢測(cè)方便，可用來(lái)發(fā)現(xiàn)及追蹤分子水平的變化，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

日前，在第四屆全國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)與應(yīng)用學(xué)術(shù)會(huì)議暨“一帶一路”檢驗(yàn)高峰論壇期間，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師蔡修宇博士在“2018 智•創(chuàng)未來(lái)——中歐醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論壇”上，分享了液體活檢特別是ctDNA檢測(cè)在腫瘤臨床診療上的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景，為腫瘤治療方案的制定提供了很多新思路。

蔡修宇博士表示：“ctDNA檢測(cè)作為液體活檢主流方向，憑一管液體就可以進(jìn)行腫瘤診斷、療效評(píng)估、實(shí)時(shí)監(jiān)控、個(gè)體化用藥、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等，在精準(zhǔn)醫(yī)療大趨勢(shì)下，既具有極高的科研價(jià)值，又具備推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療臨床實(shí)踐的巨大潛能，為實(shí)現(xiàn)腫瘤臨床治療的全流程管理提供強(qiáng)有力的支持。”

NGS+ctDNA精準(zhǔn)跟蹤抗性突變，優(yōu)化治療策略

ctDNA是體液中全部游離循環(huán)DNA(cfDNA)的一種，是僅有腫瘤細(xì)胞釋放的攜帶有腫瘤特異性遺傳學(xué)改變的自由基因組片段1，能夠揭示腫瘤綜合性的遺傳信息，更準(zhǔn)確反映腫瘤組織的異質(zhì)性及腫瘤負(fù)荷 2，并可在同一患者身上反復(fù)進(jìn)行，具有潛在的縱向監(jiān)測(cè)能力。

隨著科學(xué)發(fā)展，ctDNA檢測(cè)已成為當(dāng)前腫瘤領(lǐng)域的診療新熱點(diǎn)。其主要檢測(cè)方法包括微滴式數(shù)字 PCR(ddPCR)，擴(kuò)增阻滯突變PCR(ARMS PCR) 和二代測(cè)序(NGS)等。其中，NGS可實(shí)現(xiàn)對(duì)多基因核酸片段進(jìn)行高通量平行深度測(cè)序，能夠同步檢測(cè)多個(gè)基因、不同形式及未知突變，在預(yù)后和療效判斷的時(shí)候，多基因的參與可能對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生非常大的影響。

蔡修宇博士指出：“以肺癌為例，檢測(cè)難點(diǎn)就是檢驗(yàn)組織的獲取，NGS用測(cè)序多個(gè)位點(diǎn)代替單個(gè)位點(diǎn)檢測(cè)，不需要通過(guò)手術(shù)獲取大量組織送往不同實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。因此，NGS在診斷、分期、治療和預(yù)后等方面，對(duì)于腫瘤個(gè)體化治療和全程管理具有巨大優(yōu)勢(shì)。”

圖 1：NGS+液體活檢擴(kuò)大總體優(yōu)勢(shì)3

癌癥患者在接受靶向治療受益一段時(shí)間后，往往會(huì)因?yàn)榛虻亩瓮蛔兂霈F(xiàn)耐藥機(jī)制。間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中較為少見(jiàn)的一類分型，ALK陽(yáng)性患者在經(jīng)過(guò)ALK抑制劑(TKI)治療后反應(yīng)良好，患者生存期和生存質(zhì)量都得到了很大提高，但獲得性耐藥問(wèn)題依舊不可避免。研究發(fā)現(xiàn)，不同ALK TKI耐藥機(jī)制不同，對(duì)獲得性耐藥突變敏感性差異很大4，這就說(shuō)明了對(duì)于ALK TKI獲益的患者耐藥后再次活檢的重要性。

一項(xiàng)納入 49 例既往接受過(guò)克唑替尼(crizotinib)治療的局限進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性NSCLC 患者的 II 期研究中，采用 AVENIO ctDNA檢測(cè)經(jīng)阿雷替尼(alectinib)治療前后的 cfDNA 樣本。結(jié)果顯示，26/49例患者中檢測(cè)到ALK基因融合。Alectinib治療后，耐藥性突變顯著增加，而敏感性突變減少。“通過(guò)對(duì)ctDNA檢測(cè)可以鑒定藥物治療過(guò)程中產(chǎn)生的耐藥突變，追蹤藥物響應(yīng)，指導(dǎo)臨床及時(shí)采取進(jìn)一步措施。AVENIO ctDNA檢測(cè)可應(yīng)用于監(jiān)測(cè)治療中ALK TKI耐藥突變出現(xiàn)的可能性，從而有助于局部轉(zhuǎn)移或晚期NSCLC患者治療策略的制定。”蔡修宇博士指出。

圖 2：肺癌中 NGS+ctDNA 目前和未來(lái)的應(yīng)用領(lǐng)域5

有效評(píng)估療效及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，指導(dǎo)臨床個(gè)性化診療

ctDNA用于腫瘤療效評(píng)估和預(yù)后監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)也在很多臨床實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)。在癌癥療效評(píng)估時(shí)，ctDNA基線水平較低和ctDNA水平持續(xù)應(yīng)答者可獲更好預(yù)后6，誘導(dǎo)前后腫瘤異質(zhì)性(以MATH計(jì))升高預(yù)示較差臨床結(jié)局7。

一項(xiàng)采用AVENIO ctDNA監(jiān)測(cè)試劑盒對(duì)145例II/III期R0切除術(shù)后結(jié)直腸癌(CRC)患者的微小殘留病灶(MRD)進(jìn)行定性檢測(cè)，根據(jù)術(shù)后血漿中ctDNA檢測(cè)結(jié)果將患者分為ctDNA陽(yáng)性和ctDNA陰性。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ctDNA陽(yáng)性患者在復(fù)發(fā)時(shí)間、無(wú)復(fù)發(fā)生存期及總生存率上均顯著短于ctDNA陰性患者(如圖3)，證明MRD檢測(cè)可識(shí)別II/III期CRC高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群8。對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮更為積極的輔助治療，并增加隨訪，以期改善預(yù)后。

圖3：MRD檢測(cè)可識(shí)別II/III期CRC高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群

在另一項(xiàng)共入組40例Ib-III期局限性肺癌患者的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)研究中，治療結(jié)束后4個(gè)月內(nèi)首次(MRD 界標(biāo)點(diǎn))進(jìn)行血漿ctDNA分析，之后每3-6個(gè)月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ctDNA水平。研究結(jié)果顯示，ctDNA檢測(cè)可早于72%的影像學(xué)診斷的腫瘤復(fù)發(fā)，中位提前時(shí)間為5.2個(gè)月9。證明ctDNA檢測(cè)的靈敏度及特異性較高，且顯著早于影像學(xué)可診斷的微小復(fù)發(fā)灶，可用于MRD的早期診斷，并以此指導(dǎo)這部分患者的早期干預(yù)和個(gè)體化的輔助治療。

在對(duì)大b細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)管理中，平行使用癌癥個(gè)體化深度測(cè)序分析方法(Capp-Seq)與IgHTS檢測(cè)ctDNA水平監(jiān)測(cè)腫瘤負(fù)荷。在112天與224天時(shí)，ctDNA水平已超出IgHTS檢測(cè)下限，因此出現(xiàn)假陰性;首次檢測(cè)到ctDNA陽(yáng)性到復(fù)發(fā)平均為188天，73%患者在疾病進(jìn)展前檢測(cè)到ctDNA陽(yáng)性。10研究證實(shí)治療后ctDNA陽(yáng)性的患者在隨訪周期內(nèi)的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ctDNA陰性的患者，ctDNA 檢測(cè)MRD可預(yù)測(cè)DLBCL進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

蔡修宇博士表示：“基因測(cè)序作為精準(zhǔn)醫(yī)療的重要一環(huán)，是未來(lái)癌癥個(gè)體化診療的主要發(fā)展方向。ctDNA檢測(cè)在微小殘留病灶和復(fù)發(fā)預(yù)警中具有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠幫助我們更好地管理癌癥，讓更多患者從中獲益。”

羅氏診斷AVENIO ctDNA 檢測(cè)技術(shù)在不同臨床研究中已有應(yīng)用。該技術(shù)能幫助解決許多液體活檢研究中遇到的挑戰(zhàn)，在不同實(shí)驗(yàn)室間均能保持良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性。AVENIO ctDNA分析試劑盒包含所有NGS實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行ctDNA檢測(cè)時(shí)所需的試劑及生物信息學(xué)分析軟件。AVENIO ctDNA靶向試劑盒包含17個(gè)全癌基因檢測(cè)位點(diǎn)，用于鑒定美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南相關(guān)生物標(biāo)志物;擴(kuò)展試劑盒包含77個(gè)全癌基因檢測(cè)位點(diǎn)，包含NCCN指南相關(guān)及臨床研究中常用突變位點(diǎn)的生物標(biāo)記;監(jiān)測(cè)試劑盒包含197個(gè)基因檢測(cè)位點(diǎn)，縱向監(jiān)測(cè)肺癌及結(jié)直腸癌等多種腫瘤負(fù)荷，檢測(cè)微小殘留灶，評(píng)估并監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

1. Nature.2014 Jul 31;511(7511):524-6

2. Jianjun Zhang et al. Science 346, 256 (2014); Intratumor heterogeneity in localized lung adenocarcinomas elineated by multiregion sequencing. Siravegna et al., Nature Reviews Clinical Oncology 2017

3. Zhang YC, et al. J Hematol Oncol. 2017.

4. Justin F. Gainor, et al. Cancer Discovery. 2016

5. Zhang YC, et al. J Hematol Oncol. 2017.

6. 2018 ASCO Abstract 12077 &12088

7. 2018 ASCO Abstract 3545

8. 2017 ASCO Abstract 3591

9. Chaudhuri A A, , et al.. Cancer discovery, 2017

10. Scherer F, et al. Science translational medicine, 2016