作者：王曉素

《難經(jīng)·六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧”，指的是四診的重要性。傳統(tǒng)的辨證過程，是通過對(duì)四診獲取的信息進(jìn)行分析，從而辨別證的方法，其重點(diǎn)是從整體把握人體的機(jī)能狀態(tài)。微觀辨證是宏觀辨證的深化和補(bǔ)充，從人體的不同層次和水平去闡明證候的物質(zhì)基礎(chǔ)。

微觀辨證有助于促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

與傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證比較，微觀辨證具有以下特點(diǎn)。

客觀性：診察人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、功能代謝等微觀變化，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論分析其病理變化，歸納辨別證候；

關(guān)聯(lián)性：微觀辨證配合宏觀辨證，從微觀角度辨別、判斷和確定中醫(yī)證候；

動(dòng)態(tài)性：微觀辨證的動(dòng)態(tài)性與中醫(yī)學(xué)對(duì)生命和疾病認(rèn)識(shí)的恒動(dòng)理念是一致的；

開放性：微觀辨證與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法研究中醫(yī)證候；

普適性：無論是疾病診療還是預(yù)防，不僅適用于無證可辨、證候不顯、證候復(fù)雜的情況，同樣，也適用癥狀、體征完備，可以獨(dú)立宏觀辨證的疾病。

微觀辨證逐步闡明證的病理生理基礎(chǔ)，有助于臨床的診斷和治療，有助于中醫(yī)辨證診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，還有助于臨床的客觀評(píng)價(jià)促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

消化內(nèi)鏡擴(kuò)大了“望診”的范圍

國醫(yī)大師張鏡人先生，利用消化內(nèi)鏡觀察胃黏膜色澤形態(tài)和病理變化，擴(kuò)大了“望診”的范圍，豐富了慢性萎縮性胃炎的辨證內(nèi)容，他還協(xié)作研制“脈象儀”，借助電子計(jì)算機(jī)識(shí)別舌象，冀能延伸中醫(yī)的四診方法。

張鏡人先生指出胃痛一癥，歷代醫(yī)家多主于寒，寒凝氣滯，不通則痛。但從臨床觀察，脈證分析，慢性胃炎應(yīng)屬熱郁氣滯或寒熱夾雜之癥，故立調(diào)肝理氣、和胃清熱之法。聯(lián)系胃黏膜病變，腺體萎縮者，配合養(yǎng)營活血；腸腺化生者，配合祛瘀消癰，打破了慢性萎縮性胃炎胃黏膜腺體萎縮不可逆的觀念。

鏡下微觀表現(xiàn)助力中醫(yī)辨證

慢性胃炎 屬中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”范疇，內(nèi)鏡下從幾方面觀察，包括黏液像、黏膜像、動(dòng)力像、增生像。一般來說，充血水腫，櫻桃紅、絳紅——胃熱熾盛證；黏膜呈暗紅色，血管顯現(xiàn)——瘀血阻絡(luò)證；黏膜蒼白為主（光滑），蠕動(dòng)減慢——氣虛證；黏膜蒼白（粗糙）——氣滯血瘀證；糜爛出血（鮮紅色）——胃熱熾盛證；黏膜蒼白，暗紅色、血痂——脾虛，氣不攝血證；顆粒狀、結(jié)節(jié)狀增生——久病入絡(luò)證。

反流性食管炎 中醫(yī)病名“吐酸病”“食管癉”。其臨床病情程度分級(jí)與中醫(yī)辨證分型有一定相關(guān)性，疾病初病多實(shí)證、熱證，而久病必虛、久病必瘀。在NBI模式下，觀察食管上皮微血管結(jié)構(gòu)，其乳頭內(nèi)微血管結(jié)構(gòu) IPCL 分級(jí)與疾病程度成正相關(guān)。

疾病早期，食管黏膜病變?yōu)镮PCL-Ⅱ型、IPCL-Ⅲ型，中醫(yī)辨證以肝胃不和證、肝胃郁熱證居多，病性屬實(shí)、熱。實(shí)則以氣滯、氣逆、濕、熱多見。疾病中晚期，表現(xiàn)為IPCL-Ⅵ型，中醫(yī)辨證以肝脾不調(diào)，痰凝氣滯血瘀證多見。

消化性潰瘍 中醫(yī)病癥屬“胃脘痛”“嘈雜”。鏡下表現(xiàn)：脾胃濕熱——糜爛、出血、水腫；脾胃虛弱——蒼白、糜爛、出血。

潰瘍性結(jié)腸炎 中醫(yī)屬“泄瀉”“痢疾”“腸澼”“滯下”。鏡下表現(xiàn)為：黏膜糜爛、潰瘍、炎性滲出、伴出血——濕熱證；黏膜紫暗、血管紋理模糊、粗糙和結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或出現(xiàn)假息肉——血瘀腸絡(luò)、脾胃氣虛證。

當(dāng)然，微觀辨證只是中醫(yī)宏觀辨證的補(bǔ)充和深入，實(shí)際工作中必須堅(jiān)持中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參，同步觀察，并通過臨床方藥反復(fù)驗(yàn)證。微觀辨證與宏觀辨證有矛盾時(shí)，堅(jiān)持局部服從整體、微觀服從宏觀。