無論國家輔助用藥目錄是否出臺，從今以后，輔助用藥面臨的都是一場全新的戰(zhàn)役。

2月24日晚間，央視《焦點訪談》以專題《輔助用藥，從濫用到規(guī)矩用》，聚焦輔助用藥亂用、濫用問題，再次牽動所有醫(yī)藥人的神經(jīng)。

（來源：焦點訪談）

據(jù)央視報道，目前各地已經(jīng)將匯總的目錄上報，專家正在進行論證。業(yè)界一片嘩然，這是輔助用藥目錄馬上要出臺的節(jié)奏？

1.最后一根稻草，即將落下

輔助用藥的概念，并不是近一兩年才提出來的，在業(yè)內(nèi)早已家喻戶曉。

在2009年開展新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之后，很多相關政策文件中都明確提到輔助用藥。雖然在落地過程中爭議比較大，但文件的要求是一直存在的。

2019年1月30日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，明確合理用藥的相關指標將取代單一使用藥占比進行考核。

細看“三級公立醫(yī)院績效考核指標”可以發(fā)現(xiàn)，其中醒目羅列著“輔助用藥收入占比”。

（來源：三級公立醫(yī)院績效考核指標）

2018年12月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，明確將制定全國輔助用藥目錄（下稱“國輔目錄”）和各省輔助用藥目錄（下稱“省輔目錄”）。

通知要求各地上報目錄，依據(jù)是將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個品種，按規(guī)定，截至2018年12月31日前，全國各省衛(wèi)健委已完成目錄上報工作。現(xiàn)階段已進入讓藥企最焦急、最揪心的階段，等待衛(wèi)健委正式公布國輔目錄。

如今，三級醫(yī)院考核明確提到輔助用藥；在這個時間節(jié)點上，央視又專題報道了輔助用藥濫用的問題——國輔目錄出臺似乎正在釋放山雨欲來的信號。

2.“最后的審判”，焦灼與無奈

“除了等，我什么都做不了”。這說的，應該就是輔助用藥吧。

目前，各省衛(wèi)健委上報目錄已完畢，可究竟什么是輔助用藥，由始至終并沒有給出一個很清晰的解釋。

而國家衛(wèi)健委要求各地在限時內(nèi)上報的輔助用藥目錄，卻是以銷量排名前20為標準——一時間，眾多藥企瞬時陷入慌亂中，無論自己的產(chǎn)品過往是否曾被列入輔助用藥。

據(jù)知情人士透露，在12月24日，六大醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)合召開的輔助用藥臨床應用管理政策企業(yè)座談會上，有藥企代表表示，“對企業(yè)來說，從國家層面出臺的輔助用藥目錄，對于整個社會、醫(yī)生、企業(yè)的意義，與對各省和各醫(yī)療機構的目錄相比，是完全不一樣的。”

就此，筆者咨詢了國內(nèi)某大型制藥企業(yè)相關人士。該人士表示，從企業(yè)的角度來看，確實是有一些擔心和顧慮。

“因為現(xiàn)在一談到輔助用藥的問題，很多媒體、機構會把輔助用藥定義放大。我們很擔心受到這個因素影響，把輔助用藥目錄的擴大化，這樣會對企業(yè)的發(fā)展和轉型造成很大的壓力。”他表示。

隨著目錄公布日近，一份73個輔助用藥初選品種情況表也開始在業(yè)內(nèi)流傳。關于上述情況，賽柏藍已向有關部門求證，但截至發(fā)稿，未獲官方置評。

不斷有相關消息流出，但始終沒有明確的通知和答復，藥企陷入持續(xù)的焦灼中——畢竟列入重點監(jiān)控目錄，和被打上“輔助用藥”的標簽，雖然目的都是促進臨床合理用藥，但對于藥企而言，結果卻截然不同。

3.深陷爭議泥潭

事實上，業(yè)內(nèi)對于輔助用藥定義之爭，從來就沒有停止過。

而在討論什么是輔助用藥之前，我們先分別看看全球和中國的醫(yī)院用藥排名情況。

2018年9月，國家科技部官網(wǎng)發(fā)布了2018年上半年全球藥物銷售額Top100榜單。根據(jù)榜單，全球銷售金額排名前10的藥品如下：

表1：全球銷售金額排名前10的藥品

（來源：國家科技部）

從2018年上半年全球銷售額前10的藥品看，修美樂、艾樂妥、來那度胺、赫賽汀等，全部都是創(chuàng)新型治療性藥品。

在藥品銷售額排名方面，我國的情況則完全不同。

根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)發(fā)布的《2018年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書》，2018年城市公立醫(yī)院化學藥用藥排名前10的藥品，與全球前10藥品無一重合。

表2：2018年城市公立醫(yī)院化學藥用藥排名前10藥品

（數(shù)據(jù)來源：米內(nèi)網(wǎng)《2018年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書》）

細看上表的藥品，我們可以發(fā)現(xiàn)，很多是近年來各地重點監(jiān)控藥品目錄的“?？?rdquo;。此前，就有學者曾公開指出，輔助用藥一年浪費醫(yī)保資金5000億，與其控費，不如控輔助用藥。

北京大學藥學院教授史錄文在接受央視采訪時曾表示，所謂輔助用藥，顧名思義就是在治療中僅僅起到輔助作用，而不是主要治療作用的藥物。濫用輔助用藥，造成的危害也是多方面的。

他認為，“不合理用藥現(xiàn)象過分嚴重，對老百姓來說是一個巨大的傷害，對國家來說也是醫(yī)藥衛(wèi)生資源的嚴重浪費。”

此次國家衛(wèi)健委宣布制定全國輔助用藥目錄，制定的標準是各地將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個品種上報，足見國家整治占據(jù)高額醫(yī)?；鸬?ldquo;神藥”的決心。

不過，也有不少人質(zhì)疑，難道銷量大的就是輔助用藥嗎？

關于這個問題，有不愿具名的著名腫瘤醫(yī)院主任藥師對賽柏藍表示，每家醫(yī)院或者每個科室的情況都不太一樣：有些藥可能在某家醫(yī)院或某個科室是輔助用藥，在另一家醫(yī)院或科室就有可能就不是輔助用藥了。

對于輔助用藥按采購金額前20上報這個情況，他認為也有不合理的地方——“比如腫瘤醫(yī)院用的化療藥都很貴，很容易排名就在前20；此外，某些疾病發(fā)病率非常高，那么該疾病的相關治療藥物，臨床用量必然很大。”他說。

上述主任藥師認為，不應單純以銷量排名來遴選輔助用藥。目前很多概念上的輔助用藥，其實都是使用安全且有治療意義的藥品，但是往往是在臨床上出現(xiàn)濫用，超適應癥、超劑量用藥，才倒過來被認定為是輔助用藥。

如今，各省衛(wèi)健委目錄上報已完畢，但國輔目錄尚未出臺，就目前而言，各醫(yī)院對于輔助用藥的遴選標準，仍是業(yè)界最為關注的焦點。

據(jù)健康界近日報道，北京醫(yī)院藥劑科主任胡欣表示，北京醫(yī)院挑選輔助用藥時遵循了以下幾個原則：

1、醫(yī)院用藥金額排名前100的；

2、沒有指南推薦的；

3、臨床證據(jù)不充分的；

4、適用于多種疾病的；

5、中國藥典沒有收載的。

受訪專家均表示，簡單粗暴，從來都不是合理管控的代名詞。簡單的銷量排序，也一定不是制定輔助用藥目錄的唯一標準。最終的遴選標準，將更加注重藥品的臨床循證數(shù)據(jù)、藥品的療效，以及藥品在臨床上有無被濫用、泛用等等。

4.兩難間的拉鋸與撕扯

合理用藥和控制藥占比，本來就是中國醫(yī)改多年來面臨的兩大難題。

據(jù)央視報道，安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理指導中心主任周勤表示，他在檢查醫(yī)院用藥的時候曾發(fā)現(xiàn)，某種輔助用藥的用量特別大。

究竟大到什么程度？請看下圖：

（來源：焦點訪談）

該藥2014年的使用金額是400萬元，2015年上升到815萬元，漲幅超過100%。而這815萬元中，有320萬元是來自3位醫(yī)生所處方的，占了40%。其中有一位醫(yī)生一年處方了14000多支，金額達到130萬元。

（來源：焦點訪談）

周勤表示，按上述情況，那三位醫(yī)生所有的病人，幾乎都使用了這個藥，這是觸目驚心的。

據(jù)醫(yī)藥地理統(tǒng)計，在各省市重點監(jiān)控品種出現(xiàn)最高的50個通用名中，中藥注射劑占了22個，占比為44%。但是，其銷售額卻占到了總額的57%。

2018年底，筆者曾受邀出席由四川省藥學會主辦的“第一屆中國西部地區(qū)·藥品臨床綜合評價論壇”。會上，有藥學專家表示，在住院使用費用排名前50的中成藥，是很難找到口服藥的，幾乎全都是中藥注射劑。

并且，在住院病人中，使用中成藥的患者有60%都使用了中藥注射劑。在使用中藥注射劑患者里，有將近20%的患者是同時使用兩種中藥注射劑。

如果統(tǒng)計中藥注射劑所治療疾病的個數(shù)，一個注射劑在臨床上治療的疾病個數(shù)可以達到將近200個。

對于目前臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，該專家表示，目前在國內(nèi)不合理用藥率最高達到了32%，每年因為不合理用藥引起死亡的約有10多萬人。

從用藥安全和節(jié)省醫(yī)保資金兩方面看，國家嚴抓醫(yī)院合理用藥，是勢在必行的。而這與輔助用藥，有著密不可分的聯(lián)系。

根據(jù)國務院文件，三級醫(yī)院考核包含了許多細化的指標，如“輔助用藥收入占比”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”等，這些都與輔助用藥關聯(lián)非常大。

可以預見，隨著醫(yī)院合理用藥的考核指標更加細化，以及國輔目錄的出臺，醫(yī)院控制輔助用藥使用將更有針對性。輔助用藥所面臨的生存形勢，也將更嚴峻。

5.活著，轉型，發(fā)展

張海迪曾經(jīng)說過，“活著就要做個對社會有益的人”。我們其實可以用這個思維來看輔助用藥。

任何一樣東西的存在，必有其價值。但如今的形勢下，對于輔助用藥而言，僅僅存在，那是絕對不夠的，也是不行的。

對于全新的“三級公立醫(yī)院績效考核指標”，很多人認為會比單純藥占比考核更有效，更能管住那些被稱為“萬金油”的“神藥”。

重慶敬東君卓醫(yī)藥股份有限公司董事長李斌就此話題在接受賽柏藍訪問時表示，實際上目前臨床上面臨最大的問題，確實不是藥占比，而是合理用藥，亂用“神藥”的現(xiàn)象太嚴重。

例如，很多臨床醫(yī)生對抗菌藥物的抗菌譜不熟悉，而一些藥企在推廣過程中也不較真，將半衰期短、用于急重癥的抗菌藥，被推成了廣譜抗菌的“神藥”——在臨床用藥上，合理使用長效抗菌藥物一天只需要注射一次，但是卻使用了一天需要注射三到四次的產(chǎn)品。

他認為，在“三級公立醫(yī)院績效考核指標”下，一些虛假宣傳廣譜抗菌的藥物，一旦在臨床使用中，治療效果不如具有明確抗菌譜的藥，在考核指標下，其使用將會明顯受限。

同樣的，在他看來，輔助用藥沒有未來。

“以前，中國無藥可用，需要有廣泛的用藥基礎，所以催生了一批又一批的‘神藥’。但今天我們已經(jīng)到了對用藥質(zhì)量、療效有需求的時代，那些達不到質(zhì)量和療效要求的藥品，一定會被淘汰。”他強調(diào)。

政策面也正在釋放同樣的信號。

2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，明確加快醫(yī)保支付改革。相比過去長期以來實行的按服務項目付費，按病種付費將極大改變醫(yī)生的診療行為。

早在2017年3月福建省發(fā)布“醫(yī)保支付標準”，藥品臨床價值成了重要標準，大量輔助用藥、營養(yǎng)性用藥的報銷比例被“腰斬”，僅可報銷50%，非基藥的中藥注射劑一律不予報銷。

這樣操作后，醫(yī)院用藥結構發(fā)生明顯改變。

以醫(yī)改明星省份福建用藥情況為例：自2017年年底以來，福建省藥采中心每月發(fā)布的藥品銷售統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑、輔助用藥、營養(yǎng)性用藥等品類，基本已從月銷量排名前20的榜單中銷聲匿跡。

而隨著醫(yī)保支付改革的不斷推進，醫(yī)院將由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫(yī)院帶來較大效益，轉變?yōu)楹侠碓\療、少開藥、開性價比高的藥，為醫(yī)院帶來更好的效益。

不僅如此，從近期國家醫(yī)保局持續(xù)打擊騙保工作和定量門診、住院收入占醫(yī)保基金的占比可以看到，騰籠換鳥的收支結構調(diào)整，基本沒有回旋的余地，一旦被列入國家、省級輔助用藥目錄的藥品，市場前景將很不樂觀。

李斌認為，輔助用藥企業(yè)若想生存下去，必須轉型，投入做治療性用藥。要提高產(chǎn)品品質(zhì)，同時對產(chǎn)品做專業(yè)化推廣、精準推廣。只有這樣，才能在激烈的競爭環(huán)境中，以質(zhì)量、療效和產(chǎn)品的專業(yè)化取勝。

而實際上，有不少藥企由于輔助用藥受限，早已開始著手轉型。

華潤三九2018年半年度報告顯示，公司正在調(diào)整處方藥產(chǎn)品結構，轉向發(fā)展中醫(yī)藥口服品種，降低中藥注射劑銷售占比，逐漸向健康養(yǎng)生、康復保健的兩端延伸。目前，中藥注射劑產(chǎn)品銷量占公司營業(yè)收入比重已降至8%左右。

對于國家制定輔助用藥目錄，有不愿透露姓名的醫(yī)藥領域資深人士向賽柏藍表示，這并非要輔助用藥從市場上消失，不是說輔助用藥就一定是沒有療效——“政策的出臺，是為了更好地推進這些藥的合理使用。”他認為。

上述人士認為，目前藥企亟需做的工作，包括以下幾點：

1.找到證據(jù)證明自己的產(chǎn)品不是輔助用藥，是有確切療效的資料，包括國內(nèi)外權威指南推薦、臨床路徑等，整理匯總并對相關專家進行傳遞；

2.若確認產(chǎn)品是輔助用藥，也不用慌。輔助用藥不是無用藥，不代表列入輔助用藥目錄就不能用了。在某些特定的情況下還是需要用的，到底哪些患者用了能獲益，那就需要企業(yè)更細化的去分析目標市場；

3.如果企業(yè)過去在研究方面沒怎么重視或沒怎么做的，可以開展一些相應的臨床研究，進一步證實該產(chǎn)品的療效是否確切，為臨床用藥提供參考依據(jù)；

4.積極面對大趨勢，降低輔助用藥銷售占比，盡可能把相關資源用在治療性藥物的研發(fā)上。

實際上，不用等到國輔目錄出臺，從目前各大上市公司披露的數(shù)據(jù)看，很多相關產(chǎn)品的銷量已經(jīng)在大幅下降。未來，臨床用藥一定是會更專業(yè)、更合理，品種篩選也會更加嚴格，藥企必須要理性地去面對這個問題。

在此前召開的輔助用藥座談會上，國家衛(wèi)健委藥政處專家也表示：輔助用藥也是藥，有其適應癥，也并不是說輔助用藥沒用。而那些納入輔助用藥目錄的藥品，并非不讓用了，只是重點關注，加強管理，讓它能夠更合理的去使用。

所以，對于所有輔助用藥企業(yè)而言，未來需要更多思考的，應該是怎么讓產(chǎn)品更符合用藥要求。只有這樣，才能使其不被淘汰，在市場中繼續(xù)保留一席之地。

尺有所短，寸有所長。物有所成，必有其用。只要能夠被理性對待、合理使用，未來，輔助用藥一定不僅僅是活著，它們更需要的，是轉型和發(fā)展。

原標題：輔助用藥，生死場