□上海衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 程文迪 丁漢升

法國(guó)是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家之一。預(yù)計(jì)到2060年，法國(guó)60歲以上老年人數(shù)將達(dá)到2360萬(wàn)左右，占總?cè)丝诒壤咏?/3。

法國(guó)政府通過(guò)在需方和供方之間建立的聯(lián)系，提高了公眾對(duì)服務(wù)提供者的信任，居家養(yǎng)老模式得到老年人的普遍認(rèn)可，90%左右的老年人選擇居家養(yǎng)老。同時(shí)，居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容不斷拓展，除了日常的看護(hù)、送餐等，社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)也逐步建立，社會(huì)福利與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)共同為居家養(yǎng)老提供服務(wù)。入住養(yǎng)老院的平均年齡提高到85歲以上，養(yǎng)老院的入住人群逐步集中為失能老人和高齡老人，平均入住時(shí)間為2年。養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)也更加規(guī)范化，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)獲得長(zhǎng)足發(fā)展。

根據(jù)能力級(jí)別確定服務(wù)內(nèi)容

法國(guó)應(yīng)用老年人自主能力或喪失自主能力級(jí)別，設(shè)立了兩部分衡量標(biāo)準(zhǔn)：一部分為身體機(jī)能和精神狀態(tài)，包括10個(gè)方面;一部分為社會(huì)行為能力和自主管理能力，包括7個(gè)方面。身體機(jī)能和精神狀態(tài)包括：身體協(xié)調(diào)性、方向感、洗漱能力、穿衣能力、進(jìn)食能力、生理排泄能力、移動(dòng)行為能力、室內(nèi)活動(dòng)能力、室外活動(dòng)能力、報(bào)警能力。社會(huì)行為能力和自主管理能力包括：自主管理能力、做飯行為能力、打掃能力、交通行為能力、購(gòu)買(mǎi)行為能力、自主接受治療能力、自主安排活動(dòng)能力。政府根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定老年人的自主情況，確定照護(hù)等級(jí)和服務(wù)內(nèi)容，并提供相對(duì)應(yīng)的服務(wù)，由對(duì)應(yīng)養(yǎng)老院接待。

完全自主型 各項(xiàng)評(píng)分均為A。可獨(dú)立自主進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)，并具備各種自主能力。

不完全依賴型 2個(gè)C、5個(gè)B，其他均為A。具有精神和身體自主能力，自主進(jìn)食及自主穿衣，通常為看護(hù)上門(mén)幫助其進(jìn)行如廁，打掃衛(wèi)生及準(zhǔn)備一日三餐。

部分依賴型 精神及身體自主能力基本健全，或部分健全型。5個(gè)C、5個(gè)及以上B，或5個(gè)C、2個(gè)及以上B?？梢赃M(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，需要人幫助進(jìn)行穿衣及洗漱如廁活動(dòng);或運(yùn)動(dòng)能力健全，但需要人幫助進(jìn)行進(jìn)餐和日常身體活動(dòng)。

身體自主能力減退型 7個(gè)C、5個(gè)及以上B。并未喪失精神自主能力，運(yùn)動(dòng)能力部分喪失或減退，需要看護(hù)幫助和一天多次進(jìn)行身體復(fù)健，洗漱如廁及穿衣能力部分喪失或部分減退，并且不能進(jìn)行正常排泄。

依賴臥床型 10個(gè)C、6個(gè)及以上B，或10個(gè)C、3個(gè)及以上B。習(xí)慣臥床，并未完全喪失精神自主能力，只需要看護(hù)照管日常生活;或習(xí)慣臥床，完全喪失精神自主能力，仍有運(yùn)動(dòng)能力，可以進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，但洗漱如廁及穿衣能力完全喪失或已部分減退。

完全臥床型 有15個(gè)及以上為C。完全喪失精神及身體自主能力，運(yùn)動(dòng)能力及社會(huì)活動(dòng)能力的老人。一般為處在生命盡頭、需要24小時(shí)看護(hù)的老人。

　　設(shè)立老年生活自理個(gè)人津貼

法國(guó)政府的老年政策重心之一，就是幫助老年人居家生活自理，專門(mén)設(shè)立了老年生活自理個(gè)人津貼(APA)，用于老年人維持居家生活或入住養(yǎng)老院所需的部分開(kāi)支。APA于2002年1月1日開(kāi)始生效。

享受APA需要滿足3個(gè)條件：第一是年齡條件，必須至少滿60歲;第二是生活依賴性，必須在AGGIR老年自主性喪失評(píng)估等級(jí)表的6個(gè)等級(jí)中屬于GIR1至GIR4等級(jí)之一;第三是住所條件，享受者必須住在自己家里，或住在1個(gè)近親家中，或住在1個(gè)家庭接納人家里，或住在1個(gè)接待能力低于25人的老人公寓，或住在1個(gè)生活自理老年公寓中。享受者必須以長(zhǎng)期穩(wěn)定方式居住在法國(guó)。

根據(jù)法律規(guī)定，APA的受益者是全體老年人，由省級(jí)地方政府負(fù)責(zé)管理。具體的申請(qǐng)程序是：申請(qǐng)人在住所所屬的市政府、省議會(huì)或與老年人事務(wù)相關(guān)的當(dāng)?shù)刭Y訊點(diǎn)領(lǐng)取申請(qǐng)表，填寫(xiě)并附交相關(guān)材料后，社會(huì)醫(yī)療小組(至少由1名醫(yī)生和1名社會(huì)工作者組成)將對(duì)申請(qǐng)人的生活自理能力喪失程度以及近親護(hù)理人的“暫息需求”作出評(píng)估。

如果經(jīng)審理后，申請(qǐng)人的生活依賴性被列為AGGIR老年自主性喪失評(píng)估等級(jí)表的GIR1至GIR4等級(jí)之一，將向申請(qǐng)人推薦一項(xiàng)“援助計(jì)劃”，開(kāi)列詳盡的需求清單以及維持居家生活所需的全部開(kāi)支。例如“援助計(jì)劃”可以安排：1名居家助理或者1名家庭接待人的報(bào)酬;交通或送餐補(bǔ)貼;技術(shù)援助和住宅適應(yīng)改造措施;采用一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)“暫息措施”;臨時(shí)寄住養(yǎng)老院或接待家庭、居家接替站等。

申請(qǐng)人可在10天時(shí)限內(nèi)接受“援助計(jì)劃”或要求修改接受“援助計(jì)劃”后，最后由省地方議會(huì)行政機(jī)構(gòu)作出APA發(fā)放決定。

　經(jīng)驗(yàn)啟示

從法國(guó)經(jīng)驗(yàn)看，政府要在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)發(fā)展中發(fā)揮引導(dǎo)作用，研究制定長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)規(guī)劃和優(yōu)惠政策措施，鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量參與、興辦長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

進(jìn)一步完善老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作，可從以下幾個(gè)方面著手：完善多維度的科學(xué)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，使結(jié)果更加貼合老年人真實(shí)需求;開(kāi)發(fā)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作手冊(cè)，進(jìn)一步降低各環(huán)節(jié)工作人員的操作差異性;優(yōu)化統(tǒng)一需求評(píng)估流程，提升各種情況下評(píng)估結(jié)果對(duì)實(shí)際需求的靈敏度;建立統(tǒng)一的老年照護(hù)綜合管理信息平臺(tái)，提高評(píng)估工作整體的科學(xué)性和工作效率。

加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)評(píng)估員隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)評(píng)估質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，建立評(píng)估員進(jìn)入、評(píng)價(jià)和退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)護(hù)理人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，提高服務(wù)水平，穩(wěn)定服務(wù)隊(duì)伍;充分發(fā)揮非專業(yè)護(hù)理人員的作用。

建立和完善長(zhǎng)期護(hù)理監(jiān)管機(jī)制。作為重要的外部監(jiān)管方式，長(zhǎng)期照護(hù)監(jiān)管體系的框架應(yīng)涵蓋監(jiān)管主體、監(jiān)管方式、監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管內(nèi)容(人力資源、資金監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管、數(shù)量監(jiān)管、信息監(jiān)管、費(fèi)用監(jiān)管等)和監(jiān)管結(jié)果等。

嚴(yán)格地說(shuō)，法國(guó)沒(méi)有實(shí)施真正意義上的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)。目前，法國(guó)老年人在家庭和養(yǎng)老院接受護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用主要是通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)支付的。