作者：歐陽峰

中國目前正在重復美國上個世紀60-80年代所犯的錯誤，新建3000-5000張床位的大醫(yī)院，這些醫(yī)院中的不少未來10-20年是要倒閉的！”

4月5日，在中國首家Medical Mall—杭州全程國際醫(yī)療中心的張強醫(yī)生集團思俊外科診所，在美從醫(yī)30年，擁有哈佛大學、耶魯大學和哥倫比亞大學三家醫(yī)學院工作經(jīng)歷的美國知名消化病專家方明教授，給沙龍嘉賓分享了美國醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的相關情況及中美醫(yī)療模式的差異和差距。

今日美國醫(yī)學，就是明日的中國醫(yī)學

關于中美醫(yī)學的關系，一位留學美國歸來的院長曾向《看醫(yī)界》表示，目前中國醫(yī)療界是協(xié)和跟著美國走，全國跟著協(xié)和走。

方明表示，目前美國在世界上領銜的技術除了技術、航天、材料等領域，生物、醫(yī)學技術也是領銜全球的，從每年的國際學術會議上就能夠看出來，甚至連歐洲的學術會議也都是區(qū)域性的，只有美國的學術會議，全世界都會自發(fā)過去學習。

據(jù)透露，時任衛(wèi)生部副部長的中國肝膽外科專家黃潔夫教授訪美在哈佛大學演講時表示，今日美國的醫(yī)學，就是明日的中國醫(yī)學，就是不知道這條路還需要走多久。

關于一批大醫(yī)院未來將倒閉的預言，方明解釋說，和美國歷史上一樣，經(jīng)濟起飛后，就開始建大醫(yī)院，但當效率提升了以后，醫(yī)院就無法經(jīng)營了，就開始削減大醫(yī)院。

中美臨床最大的差距是醫(yī)生培養(yǎng)

方明表示，關于中美醫(yī)學的差距，在一些專家看來主要是在基礎醫(yī)學領域，發(fā)表的SCI論文的重量級和美國差距較大，但在臨床技能領域，以手術為例，中國并不比美國差。但事實上真的是這樣嗎？方明表示，這是典型的瞎子摸象，摸到耳朵就以為就是扇子。

其中差距最為關鍵的因素，在方明看來，就是美國的醫(yī)生培養(yǎng)體系。

以?？漆t(yī)生培養(yǎng)為例，在美國想要進入醫(yī)學院，必須先讀完大學預科，醫(yī)學院畢業(yè)后要經(jīng)過住院醫(yī)師培訓，成為合格的全科醫(yī)生，而且具有獨立的執(zhí)業(yè)能力，然后再進行專科培養(yǎng)。最后?？漆t(yī)生形成的是網(wǎng)格狀的知識結構體系。

而在國內(nèi)，雖然目前已經(jīng)全面開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，但事實上大多數(shù)地方只是把實習從一年拉長為三年。最后走上?？频缆返尼t(yī)生，在師徒制培養(yǎng)體系下，還是走向了柱狀發(fā)展道路。以外科為例，通常即使刀開的比較漂亮，但橫向的知識很欠缺。

以方明的學醫(yī)從醫(yī)經(jīng)歷為例，他曾在哥倫比亞大學醫(yī)學院、紐約長老會醫(yī)院擔任外科病理學住院醫(yī)師，并攻讀了分子病理學博士后，此后還擔任過耶魯大學醫(yī)學院附屬諾沃克醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，后到哈佛大學醫(yī)學院擔任消化病學者，走上消化病專科的道路。

在方明看來，美國醫(yī)院更是一個尖端知識的跨學科合作平臺，而國內(nèi)一些大醫(yī)院的病理科水平不高，消化科醫(yī)生又不會看片子，因此在臨床診斷和治療時局限很大。

把臨床路徑引入中國：改革需從薄弱處開始！

據(jù)介紹，鮮為業(yè)界所知的是，以循證醫(yī)學為基礎的醫(yī)院臨床路徑管理，在中國的探索是從一個地級城市開始的，就是浙江省臺州醫(yī)院，引入人就是身為臺州人的方明醫(yī)生。

為什么中國大陸第一個開展臨床路徑管理的醫(yī)院是一家地級市醫(yī)院？在方明看來，改革往往都是從容易突破的地方開始，在超級大醫(yī)院搞改革的阻力往往更大。

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。

其中臨床路徑的核心是循證醫(yī)學，其核心思想是醫(yī)療決策應在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗。

那么中國目前的臨床診治主要靠什么呢？在方明看來，目前大陸主要還是依靠經(jīng)驗，雖然經(jīng)驗很重要。

以嚴重的甲肝病要不要臥床休息為例，目前國內(nèi)主要還是建議病人臥床休息，但在美國幾乎是強制下床運動，原因就在于美國的臨床治療手段都是需要經(jīng)過雙盲實驗的。

據(jù)了解，臨床路徑在我國推進緩慢，除了最重要的以藥養(yǎng)醫(yī)衛(wèi)生體制下，醫(yī)生的勞動價值沒有得到合理的體現(xiàn)，有沒有完善、合理的付費體系也是推進的重大難點，困難重重。近年來，在醫(yī)?？刭M的巨大壓力下，臨床路徑及按病種付費模式正在推向全國，但依舊道阻且長。

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)：獲得同行認可很重要！

關于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，據(jù)介紹，以2014年張強醫(yī)生集團成立以來國內(nèi)涌現(xiàn)的醫(yī)生集團業(yè)態(tài)為例，在美國已經(jīng)數(shù)十年，模式已經(jīng)非常成熟。

據(jù)了解，在美國醫(yī)生絕大多數(shù)是自由執(zhí)業(yè)者，合伙組建醫(yī)生集團是非常普遍的現(xiàn)象，數(shù)量多達10萬家之多。為了讓醫(yī)生保持獨立性，美國加州甚至出臺法律，不允許醫(yī)院雇傭醫(yī)生。

據(jù)介紹，美國開診所較為容易，但只有醫(yī)生才可以申請，臺灣學習美國模式也是如此。方明醫(yī)生透露，自己認識的一位病理科醫(yī)生甚至以自己家里的一個房間申請了營業(yè)執(zhí)照。

而方明醫(yī)生除了有一個專科診所外，目前擁有一家日間手術中心，有72名醫(yī)生在該日間手術中心執(zhí)業(yè)。

對此，張強醫(yī)生坦言，目前國內(nèi)情況則是資本、老板申辦診所相對容易，醫(yī)生個人申辦診所卻往往很困難。

一位來自杭州的連鎖診所運營人士表示，同一名浙醫(yī)二院的醫(yī)生，在浙二坐診患者如云，但請到連鎖診所時就沒有了患者，請教方明醫(yī)生是如何獲得患者認可的。

方明表示，和美國醫(yī)生擁有自己的品牌不同，國內(nèi)的醫(yī)生很少有自己的品牌，都是醫(yī)院的品牌。在美國，他作為專科醫(yī)生，大多數(shù)患者都是來自包括全科醫(yī)生在內(nèi)的其他同行的轉診，因此，獲得同行的認可很重要。

方明醫(yī)生還介紹了一個細節(jié)，對于同行來說，較為看重履歷，自己哈佛醫(yī)學院的背景對于個人自身品牌建設來說更容易。當然，轉診的醫(yī)生還會跟蹤患者的情況，如果診療效果不好，以后就不會再轉診了。另外就是患者維護，通過患者介紹患者，也很重要。

值得欣慰的是，據(jù)《看醫(yī)界》了解，越來越多的中國醫(yī)生選擇走出國門，了解外面的世界；而且一大批來自大三甲醫(yī)院的醫(yī)生選擇走向市場自由執(zhí)業(yè)，尋求價值實現(xiàn)，并探尋與國際化接軌的道路，被業(yè)界寄為變革中國醫(yī)療的希望。