隨著老齡化和慢性病的增長，開支的增速持續(xù)超過收入的增速，醫(yī)保的可持續(xù)性成為一個日益突出的問題。為了應對未來可能的危機，加強醫(yī)保基金的籌資能力和控費能力是兩個主要的手段。不過，由于原先醫(yī)保管理主體的碎片化，無論是從籌資的力度還是控費的能力上都面臨較大的壓力。改變醫(yī)保管理的碎片化并加強集中度就成為了最為現(xiàn)實的選擇。

提高醫(yī)保管理集中度首先是將分散在各個部門的保障歸并到一個部門，在國家醫(yī)保局成立之后，進一步理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后的關系，加快醫(yī)保和生育保險的合并，民政等醫(yī)保救助并入醫(yī)保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區(qū)域醫(yī)保的統(tǒng)籌層次提高就成為了下一個重要目標。

在近日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局 財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中，提高統(tǒng)籌層次已經成為一個重要的目標被提出：“各地要鞏固提升統(tǒng)籌層次，做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌。實現(xiàn)地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面推動地市級統(tǒng)籌調劑向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，提高運行效率和抗風險能力;實行“省管縣”財政體制的地區(qū)，醫(yī)療保障部門和財政部門要加強協(xié)同配合，完善撥付辦法。實現(xiàn)政策制度統(tǒng)一，提升籌資、待遇等政策制度決策層級，確保地市級統(tǒng)籌區(qū)內保障范圍統(tǒng)一、繳費政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一;推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接，增強各類人群待遇公平性協(xié)調性。實現(xiàn)醫(yī)療服務協(xié)議管理統(tǒng)一，地市級統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補共享，推動定點醫(yī)藥機構加強管理、提高質量和改善服務。實現(xiàn)經辦服務統(tǒng)一，規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)內經辦管理服務流程，健全市、縣、街道經辦管理服務網絡，鼓勵有條件的地區(qū)探索統(tǒng)籌區(qū)內經辦機構垂直管理體制。實現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一，按照全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺和業(yè)務標準的要求，高標準推進地市級統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一聯(lián)網、直接結算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。鼓勵有條件的省、自治區(qū)、直轄市按照“分級管理、責任分擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核”的總體思路探索制定省級統(tǒng)籌方案，報國家醫(yī)療保障局和財政部備案后實施。”

在提高統(tǒng)籌層次上，首先是做實地市級統(tǒng)籌，從原先的統(tǒng)籌調劑向統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，夯實地市對資金的籌集和支出的控制能力。并且，鼓勵在省一級試點省級統(tǒng)籌。這意味著在全面做實地市級統(tǒng)籌后，很可能就在全國鋪開省級統(tǒng)籌，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高將逐步推進。

其次，在統(tǒng)籌層次上移之后，目標是實現(xiàn)“保障范圍統(tǒng)一、繳費政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一”。這意味著原先在不同區(qū)域不同支付政策被打破，風險共濟的資金池進一步擴大，三個統(tǒng)一明確了籌資和給付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。統(tǒng)籌層次的提高一方面將有助于拉平地區(qū)不平均導致的醫(yī)保在部分地區(qū)的赤字，另一方面也有助于通過決策權的上移來推動整體性的管控，以增加自身對服務方和產品方的談判能力。

最后，具體管理手段上，強調服務機構協(xié)議管理統(tǒng)一、醫(yī)保經辦統(tǒng)一和信息化系統(tǒng)統(tǒng)一。

醫(yī)保提升統(tǒng)籌層次的過程也是醫(yī)保從原先的粗放式管理向精細化管理轉型的過程，精細化管理工具的輔助必不可少。不過，在中國進行精細化管理仍然面臨幾個挑戰(zhàn)。第一，醫(yī)療數(shù)據(jù)的分享還比較困難，尤其是高等級醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)目前大都還處于孤島狀態(tài)，這對控費工具的完善帶來了一定的挑戰(zhàn)。第二，精細化管理工具的使用需要醫(yī)療服務市場具備一定競爭性，現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不利于市場競爭，難以發(fā)揮出管理工具的效果。第三，在對藥價管理上，精細化管理工具還相對欠缺，如何根據(jù)國際經驗開發(fā)出符合中國市場的價格模型將有助于藥品市場整體結構性調整。

隨著支付方的整合加大，其對服務和產品的談判能力得到增強，這是醫(yī)療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過自身的體量來要求市場完全按照自身的規(guī)則改革，在逐步提升統(tǒng)籌層次之后，醫(yī)保擁有了巨大的體量后，支付方不僅可以發(fā)展保證資金池的可持續(xù)性，也可以保證給市場注入持續(xù)改革的動力。

因此，支付方在獲得話語權之后往往首先對醫(yī)療服務進行結構性改革。從各國實踐來看，采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門診按人頭付費、住院按病種付費和按床日付費，以及一部分復雜項目或不可量化的服務繼續(xù)按項目付費。一般來說，實行強制轉診的地區(qū)實行按人頭付費較為容易，但不強制轉診的地區(qū)更多的是依靠點數(shù)法來對門診進行有效控制。而在住院改革上，以DRG為代表的按病種付費普遍獲得成功，有效的控制了住院這一主要的醫(yī)療開支。大部分以政府醫(yī)保為主的地區(qū)都實行總額預付，這有效的避免了服務方規(guī)避混合支付模式，比如讓病人反復住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中國的醫(yī)療結構改革首先集中在藥價，這是因為中國藥品開支占到整體開支的將近50%，要調整醫(yī)療市場結構就必須改變藥品開支占主導的地位。中國對藥價的改革主要通過以量換價來實施，以招標和談判的形式通過給予一定的采購量向藥企要求藥價的下降。從東亞其他國家的經驗來看，未來階梯式降價不可避免，每年根據(jù)用量來調整入圍產品的價格將導致醫(yī)保支付價持續(xù)走低，最后推動藥品總開支的持續(xù)下降，有助于調整醫(yī)療服務價格。

隨著老齡化、醫(yī)療技術進步導致治療成本上升和經濟發(fā)展推動支付能力增強，醫(yī)保壓力進一步提升，這迫使其增加覆蓋面并提升統(tǒng)籌層次，推動了自身對市場的影響力。隨著醫(yī)保話語權的提升，整個醫(yī)療市場將發(fā)生結構性的變革，這一變革帶來的不是簡單的控費，而是在支付模式的改變下，醫(yī)療服務和藥品原有的發(fā)展模式被逐步改變。