作者：卜艷

開業(yè)兩年后，位于北京回龍觀地區(qū)的京都兒童醫(yī)院于2017年12月20日開通了醫(yī)保。

自此，醫(yī)院的發(fā)展向前邁進(jìn)一大步。京都兒童醫(yī)院行政院長(zhǎng)劉強(qiáng)告訴八點(diǎn)健聞，未開通醫(yī)保前，醫(yī)院的患者量有限，運(yùn)營(yíng)壓力不小。開通醫(yī)保后，患者量出現(xiàn)30%左右的增長(zhǎng)，單日門診量最高時(shí)能上千。目前，京都兒童醫(yī)院的醫(yī)?；颊呒s占一半，另一半屬于自費(fèi)患者，商保的服務(wù)還在籌備中。

作為北京為數(shù)不多的三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院，京都兒童醫(yī)院進(jìn)醫(yī)保的過程相對(duì)順利。對(duì)相當(dāng)多的非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保并不是一道輕松就能跨越的門檻。公立醫(yī)院自打出生起，就是天然的醫(yī)保定點(diǎn)。但在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，民營(yíng)醫(yī)院則要過五關(guān)斬六將，才能拿到醫(yī)保定點(diǎn)的資質(zhì)。

對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來說，醫(yī)保資質(zhì)是一份政府的信任背書。有了這個(gè)背書，才能引來更多患者。上海非公醫(yī)療協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)閆東方認(rèn)為，“有沒有醫(yī)保，在很大程度上會(huì)直接決定一些民營(yíng)醫(yī)院的生死存亡。”

事實(shí)上，“醫(yī)保準(zhǔn)入上要對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁”，這是10年前就已提出的政策。但至今，包括多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)保資質(zhì)等仍是橫在很多非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展面前的一道玻璃門。

比如非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間必須滿一定時(shí)間；只允許非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)，營(yíng)利性的則被排除在外；因當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量滿額后，不再審批新的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等。

有學(xué)者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保問題上對(duì)公立、民營(yíng)醫(yī)院區(qū)別對(duì)待，和一些主管部門的思維定勢(shì)有關(guān)：公立醫(yī)院的責(zé)任之一是提供基本醫(yī)療服務(wù)，本身就是保障基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保對(duì)其覆蓋，順理成章；而民營(yíng)醫(yī)院的出發(fā)點(diǎn)并非基本醫(yī)療，主要是為那些有不同層次醫(yī)療需求的患者提供更多的選擇空間。在這一思維定勢(shì)之下，不少地方政府或行業(yè)主管部門以“已經(jīng)滿足了百姓多層次就醫(yī)條件”為借口，不給民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的機(jī)會(huì)。

近年，國(guó)家層面的醫(yī)改力推醫(yī)保公平覆蓋。在醫(yī)保定點(diǎn)的管理方法上，由自上而下的審批制管理，演進(jìn)為醫(yī)保與醫(yī)院之間協(xié)商談判的協(xié)議管理。在北京、上海、廣西、青島等多個(gè)省市，民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)醫(yī)保的“玻璃門”已逐步破除。

然而，在跨越了這道“玻璃門”之后，不少社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)仍面臨協(xié)議管理的規(guī)則不確定性問題，玻璃門之后仍有玻璃門。而在另一方面，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也面臨民營(yíng)醫(yī)院出現(xiàn)大額騙保的問題。政策放開的趨勢(shì)已定，但執(zhí)行細(xì)節(jié)將決定成敗。

從行政審批到定點(diǎn)協(xié)議管理

社會(huì)資本辦醫(yī)大規(guī)模興起，始于2010年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，即58號(hào)文。58號(hào)文提出，“需要調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)，在符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的條件下，優(yōu)先考慮由社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。”

此后，國(guó)務(wù)院、衛(wèi)健委等相關(guān)部門先后下發(fā)數(shù)個(gè)支持社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)的文件。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近十年來，國(guó)家層面涉及社會(huì)辦醫(yī)大大小小的文件有20多份。其中，關(guān)于民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的一大核心要素“醫(yī)保定點(diǎn)”資質(zhì)也有多次涉及。

2015年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（簡(jiǎn)稱《措施》），明確提出“不得以所有制性質(zhì)、服務(wù)能力等為理由，拒絕將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)”。同一年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》，明確要取消地方人社部門實(shí)施的醫(yī)保定點(diǎn)。

這些鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策，成為推動(dòng)非公醫(yī)療發(fā)展的催化劑。

2015年12月，人社部發(fā)布《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，這份《意見》提出，取消“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡(jiǎn)稱“兩定審查”）后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。此后，全國(guó)各地陸續(xù)開始出臺(tái)更細(xì)則的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理方案。

一位長(zhǎng)期研究醫(yī)保政策的專家告訴八點(diǎn)健聞，原來是審批管理，審批事項(xiàng)至少是受到《行政許可法》的約束，依據(jù)什么批、多長(zhǎng)時(shí)間批都有一定之規(guī)，甚至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超過審批時(shí)限，就會(huì)視同為同意，現(xiàn)在改成協(xié)議管理，政策初衷是減少審批事項(xiàng)，不過協(xié)議管理更加隨意，簽不簽定點(diǎn)協(xié)議，具體辦事人員自由裁量權(quán)極大。”

門檻降低，監(jiān)管更嚴(yán)

按照前述《意見》的要求，有條件的地方可以探索長(zhǎng)期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。也就是說，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購(gòu)買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長(zhǎng)期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

比如北京采取的就是動(dòng)態(tài)協(xié)議管理，以讓醫(yī)保定點(diǎn)進(jìn)入和退出更加靈活。

北京市醫(yī)保中心主任杜鑫告訴八點(diǎn)健聞，成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院后，如果醫(yī)院沒出現(xiàn)違規(guī)情況，醫(yī)保定點(diǎn)的資質(zhì)是一直有效的。

但北京所有納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院每年3月份都要簽署年度短期服務(wù)協(xié)議，并且每年都會(huì)根據(jù)新的政策以及管理實(shí)際調(diào)整相應(yīng)的內(nèi)容。

北京兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)崔秀英表示，醫(yī)保政策每年都會(huì)有一些新調(diào)整和變化，“比如近期有醫(yī)院出現(xiàn)了一些醫(yī)保違規(guī)問題，醫(yī)保局就會(huì)出臺(tái)一些通知要求醫(yī)院整改自查等。這也是動(dòng)態(tài)協(xié)議管理的一部分。”崔秀英多年來一直參與北京醫(yī)保政策的研究，她介紹說北京之前采取“兩定”審查管理方式，也是采取動(dòng)態(tài)管理的方式。

在崔秀英看來，北京實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理后，醫(yī)保定點(diǎn)審核過程與之前相比沒有太大區(qū)別，但是增加了一層審批。“以前是三級(jí)醫(yī)院直接由市醫(yī)保局來審核，現(xiàn)在每個(gè)區(qū)醫(yī)保局要先做一輪審核，然后再報(bào)到市里統(tǒng)一來審查。相當(dāng)于審核方式變嚴(yán)格了。”

此外，崔秀英介紹，“以前是進(jìn)了醫(yī)保定點(diǎn)后簽服務(wù)協(xié)議，出了問題醫(yī)保中心會(huì)處罰醫(yī)院；現(xiàn)在是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽署定點(diǎn)協(xié)議的過程中做審核，如果協(xié)議審核不合格，就要終止協(xié)議。”

但在上海、廣西、青島等地，定點(diǎn)協(xié)議管理后，醫(yī)院進(jìn)醫(yī)保的門檻明顯降低了。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)運(yùn)營(yíng)的時(shí)間規(guī)定上，上海、青島、武漢不再做硬性要求；廣西將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)時(shí)限縮短到6個(gè)月（之前在廣西柳州，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)保必須經(jīng)營(yíng)滿2年，2017年柳州執(zhí)行廣西省醫(yī)保定點(diǎn)政策）；在北京，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)院和婦產(chǎn)（科）醫(yī)院可不受執(zhí)業(yè)時(shí)限限制。同等條件下，能夠提供節(jié)假日門診服務(wù)或急診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將優(yōu)先認(rèn)定。

不受執(zhí)業(yè)時(shí)限限制，意味著這類醫(yī)院開業(yè)即帶醫(yī)保。

上海衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心醫(yī)學(xué)科技情報(bào)研究部副主任陳珉惺表示，接入醫(yī)保原來是上海大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院普遍存在的困境。

此前，上海納入醫(yī)保的民營(yíng)醫(yī)院資質(zhì)限定十分嚴(yán)格，一般都是三級(jí)醫(yī)院的水平。“而且，之前相關(guān)管理部門并沒有明確公布過進(jìn)入醫(yī)保名單的民營(yíng)醫(yī)院所需的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，一般民營(yíng)醫(yī)院申報(bào)后得到結(jié)果是需要非常嚴(yán)格的篩選和長(zhǎng)時(shí)間的觀察和考核。”

陳珉惺認(rèn)為，與行政審批相比，醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理從原來的“嚴(yán)進(jìn)”變?yōu)橄鄬?duì)“寬進(jìn)嚴(yán)管”，而且有了比較公平透明的要求可尋。“但配套的監(jiān)督體系如何建立是關(guān)鍵。”

“不吃會(huì)餓死，吃了受管制”

從醫(yī)保局的層面來看，他們歡迎且鼓勵(lì)非公醫(yī)療發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)帶來服務(wù)、效率提升。

西南地區(qū)一位醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，非公醫(yī)院使用醫(yī)保基金所占份額較少，對(duì)基金影響不大，因此，總額控制、大控費(fèi)等都不應(yīng)是非公醫(yī)院成為定點(diǎn)的瓶頸。

但現(xiàn)在仍有一些地方，確實(shí)會(huì)因?yàn)獒t(yī)?；饓毫^大、監(jiān)管人力資源不足等而將一些民營(yíng)醫(yī)院排除在外，“這屬于地方財(cái)政的問題，而不是醫(yī)保的問題。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)趙淳告訴八點(diǎn)健聞。

在趙淳看來，早年民營(yíng)醫(yī)院要獲得醫(yī)保資質(zhì)確實(shí)不容易。對(duì)于技術(shù)好、服務(wù)好的民營(yíng)醫(yī)院而言，這更多是錦上添花的事情。“比如三博腦科、武漢亞心，溫州康寧醫(yī)院，東莞康華醫(yī)院，他們個(gè)個(gè)醫(yī)院都是身懷絕技，在某一個(gè)?？祁I(lǐng)域做精做透，甚至醫(yī)療水平都超過了公立醫(yī)院，患者就算沒有醫(yī)保也會(huì)主動(dòng)慕名而來這類民營(yíng)醫(yī)院。”

“民營(yíng)醫(yī)院不吃醫(yī)保餓死，吃了醫(yī)保則受管制。”趙淳告訴八點(diǎn)健聞，進(jìn)了醫(yī)保后能有一部分醫(yī)保收入，但同時(shí)也會(huì)受到醫(yī)保價(jià)格的限制，很多民營(yíng)醫(yī)院就算是進(jìn)了醫(yī)保，醫(yī)療水平不過關(guān)，最后走上騙保這條路，“不僅損害自己醫(yī)院的信譽(yù)，更是損害了整個(gè)民營(yíng)醫(yī)院的信譽(yù)。”

其實(shí)，騙保問題不僅是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，公立醫(yī)院也有不少。但在一位地方醫(yī)保局人士看來，“非公的，特別是莆田系民營(yíng)醫(yī)院，他們很多投資者不懂也不學(xué)醫(yī)療管理，他們把投資醫(yī)院當(dāng)投資一般的行業(yè)一樣管理，賺錢為第一要?jiǎng)?wù)，所要亂收費(fèi)、做假、騙人之事為主；而公立的違規(guī)多是通過過度醫(yī)療。一句話，非公是手段低劣地騙，公立是利用壟斷地位，搞高技術(shù)的搞百姓和醫(yī)保的錢。公立和非公都在搞錢，但公立應(yīng)該有底線，非公有些是沒有底線。”

從近年來騙保醫(yī)院的數(shù)據(jù)上來看，民營(yíng)醫(yī)院的騙保金額數(shù)更高。

根據(jù)新華社、新湖南等媒體報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局成立以來查出的3起“千萬級(jí)”騙保典型案件均發(fā)生在民營(yíng)醫(yī)院，騙保行為長(zhǎng)期、持續(xù)。

國(guó)家醫(yī)保局成立后，打擊騙保成為一大主要任務(wù)，醫(yī)保監(jiān)管的力度也進(jìn)一步加強(qiáng)。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局日前印發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》規(guī)定，被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)；對(duì)查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，其醫(yī)保結(jié)算資格將在1-5年內(nèi)被凍結(jié)；對(duì)具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。

有不少地方醫(yī)保局人士表示，國(guó)家醫(yī)保局的懲罰力度具有一定的震懾力，能在一定程度上降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的行為。

高端醫(yī)療進(jìn)醫(yī)保之爭(zhēng)

去年10月，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心、嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院、德達(dá)醫(yī)院、泰和誠(chéng)醫(yī)療診所和全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心成為上海首批納入醫(yī)保的高端非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

此前的2018年7月，上海市政府發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》，鼓勵(lì)“高水平社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)”參照公立醫(yī)院同等價(jià)格政策或病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)在這些社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保病人，其基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用部分可由醫(yī)保報(bào)銷，等同在公立醫(yī)院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，非基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用則由患者自負(fù)。

嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院、德達(dá)醫(yī)院納入醫(yī)保，其實(shí)是上述《意見》內(nèi)容落地的體現(xiàn)。但是，針對(duì)高端醫(yī)療進(jìn)醫(yī)保，業(yè)界有不同的看法。

一部分聲音認(rèn)為，醫(yī)保是?；镜姆?wù)，高端醫(yī)療不應(yīng)該占用醫(yī)保資源；另一部分聲音則認(rèn)為，高端醫(yī)療其實(shí)是為普通患者提供了多樣化的選擇，是公立醫(yī)療的有益補(bǔ)充。

在嘉會(huì)國(guó)際醫(yī)院，目前可用醫(yī)保結(jié)算就醫(yī)總費(fèi)用10%~20%。其中，部分腫瘤患者有最高達(dá)70%的費(fèi)用以醫(yī)保結(jié)算，覆蓋乳腺、胃腸、肺、骨髓/淋巴、甲狀腺等多個(gè)瘤種醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于一部分普通患者而言，看病多了高端醫(yī)院這一個(gè)選項(xiàng)，使得高端醫(yī)療不再是“富人的專利”。

一位市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示，公立醫(yī)院就應(yīng)該保持其公益性，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。非公醫(yī)院作為補(bǔ)充，特別是高端醫(yī)院，為參保人員提供高尖技術(shù)和個(gè)性化服務(wù)。醫(yī)保部門只要醫(yī)保支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由參保人員承擔(dān)，如果參保人員需要享受高端服務(wù)并有經(jīng)濟(jì)能力，而且自愿承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)外的費(fèi)用，這是一種很好的方式，只需要制定配套管理辦法。