今年8月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付新政，9月，銀川率先推出落地試點(diǎn)。

兩年前，銀川曾有過一次線上看病醫(yī)保報(bào)銷的嘗試，但失敗了，一年下來全市僅報(bào)銷4000多元。

當(dāng)時(shí)是銀川自行試水，只報(bào)銷線上診療費(fèi)用，沒有解決患者的剛需和醫(yī)生的動(dòng)力。

這一次國(guó)家政策明確，銀川以慢病復(fù)診為切口落地，試行期內(nèi)診療免費(fèi)，藥費(fèi)則可以直接醫(yī)保支付。

新政釋放了積極信號(hào)，尤其便捷了患者買藥。但短期內(nèi)不會(huì)推動(dòng)企業(yè)快速增長(zhǎng)，因?yàn)橄虢尤脶t(yī)保，必須接受控費(fèi)原則。

△患者在了解慢病知識(shí)。銀川航信景聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院供圖

線上醫(yī)保支付，無疑是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的一顆重磅“炸彈”。它如何掀起醫(yī)療行業(yè)的波瀾，又會(huì)造成怎樣的多米諾骨牌效應(yīng)？

現(xiàn)在：慢病患者網(wǎng)上復(fù)診就可以拿藥了

九月里一個(gè)寒冷的晴天，時(shí)鐘報(bào)時(shí)7點(diǎn)整。胡清花縮著脖子，盡力躲避著肆虐的寒風(fēng)。和往常一樣，她快步穿過金海明月小區(qū)門口，去等公交車。

車?yán)镉胁簧偕习嘧澹灿胁簧兕愃扑@樣體弱多病的老人。

她已經(jīng)76歲了，有十多年的高血壓病史，三年前又查出了糖尿病，每天要吃五六種藥，每個(gè)月至少跑一趟醫(yī)院復(fù)診、開藥。

頻繁復(fù)診，是胡清花最痛苦的事情。盡管每次開藥只需幾分鐘，但掛號(hào)、繳費(fèi)、就診、取藥都要排隊(duì)，一折騰就是一上午。有時(shí)候遇到社區(qū)醫(yī)院藥不全，還要折騰到大醫(yī)院。

在銀川，預(yù)計(jì)有近17萬名高血壓患者，和胡清花一樣，他們每個(gè)月像個(gè)鐘擺一樣，定時(shí)去醫(yī)院掛號(hào)、看病、拿藥。每次開完藥，幾乎都拎著一個(gè)鼓鼓的藥袋子，里面裝的藥，足夠服用一個(gè)月。

“因藥就醫(yī)”使患者痛苦，也讓醫(yī)院犯難。據(jù)一家三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，該院每天3000多人次的門診量中，約有40%是高血壓、糖尿病等老年慢性病患者來開藥。原本應(yīng)“沉”在基層的慢性病患者涌向大醫(yī)院，與疑難重癥病人“搶奪”本就緊缺的醫(yī)療資源，無形間拖了分級(jí)診療的后腿。

這樣的困境，因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院而改變。

10月1日起，《銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）》正式實(shí)行，高血壓、糖尿病患者足不出戶，就可以實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保支付、送藥上門；復(fù)診的慢性病患者處方藥也可快遞到家，并且享受醫(yī)保報(bào)銷。

△銀川市政府網(wǎng)站截圖

操作方式很簡(jiǎn)單。參保門診大病的患者，下載南風(fēng)醫(yī)生APP并注冊(cè)，在首頁點(diǎn)擊“領(lǐng)取電子社?？?rdquo;，輸入姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)等信息，通過人臉識(shí)別的技術(shù)認(rèn)證方式與人社部系統(tǒng)核對(duì)，可自動(dòng)識(shí)別出該患者的門診大病資格及病種。

患者自主選擇在線簽約航信景聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。確認(rèn)簽約后，上傳門診大病病歷本首頁，即可在線復(fù)診延方，診斷完成后由接診醫(yī)師開具電子處方，并經(jīng)雙藥師審核，試點(diǎn)期間免掛號(hào)費(fèi)。

患者確認(rèn)處方并提交訂單后，自動(dòng)跳轉(zhuǎn)支付頁面，進(jìn)行醫(yī)保支付，自費(fèi)部分需個(gè)人支付，支付成功后等待藥品配送。

過往：一次失敗的試驗(yàn)

打通線上醫(yī)保支付，銀川早在2017年就開始嘗試，結(jié)果卻不盡如人意。

當(dāng)年3月13日，銀川市發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》，規(guī)定參保人員不僅可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶直接支付網(wǎng)上看病的費(fèi)用，凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”范圍的網(wǎng)上診費(fèi)，也可以醫(yī)保報(bào)銷。

線上看病，醫(yī)保報(bào)銷。這也意味著能吸引一部分患者，并且降低企業(yè)成本。一位行業(yè)人士提到，醫(yī)保和商保是重要的支付方，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)不能缺少這樣的買單方。因此，當(dāng)時(shí)很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司希望政府開放線上醫(yī)保。

△銀川市政府網(wǎng)站截圖

銀川市政府的態(tài)度是積極的。3月19日，銀川市政府與15家全國(guó)知名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)舉行了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院集中簽約儀式。在簽約現(xiàn)場(chǎng)，銀川市市長(zhǎng)白尚成這樣說：

“作為全國(guó)‘智慧城市’建設(shè)的領(lǐng)跑者和行政審批制度改革的先行者，銀川市積極將大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)用于城市管理和民生領(lǐng)域，于去年12月引進(jìn)了好大夫在線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。”

診費(fèi)線上報(bào)銷的口子，當(dāng)時(shí)只開放給了好大夫作為試點(diǎn)。

國(guó)家人社部門頗為緊張，在面臨控費(fèi)的壓力下，銀川卻開放了線上醫(yī)保報(bào)銷的一個(gè)口子，會(huì)不會(huì)造成醫(yī)保資金更為緊張？

于是，試點(diǎn)一年后，人社部專門到銀川考察，并召開了一次內(nèi)部會(huì)議。出席會(huì)議的不僅有銀川市人社局、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改局的領(lǐng)導(dǎo)，還有二十幾家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院企業(yè)代表。

一位行業(yè)人士記錄了當(dāng)天的會(huì)議內(nèi)容，時(shí)至今日，他都非常震驚。“好大夫一年來在銀川醫(yī)保個(gè)人賬戶花費(fèi)總計(jì)3972塊錢，門診統(tǒng)籌花費(fèi)總計(jì)438塊錢。全市60多萬人參保，只有1000多人通過好大夫報(bào)銷診費(fèi)。”在他看來，銀川有300萬人口，但只有1000多人通過線上報(bào)銷，這很不正常。

慘淡的結(jié)果下，這一次試點(diǎn)悄無聲息地停止了。

回溯：為什么兩年前會(huì)失敗

“為什么沒有人用，背后原因是什么？值得仔細(xì)去思考。”丁香園創(chuàng)始人李天天認(rèn)為，盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接入了醫(yī)保，但線上和線下看病價(jià)格、報(bào)銷額度差別不大。在銀川，去線下醫(yī)院找醫(yī)生，并不像北上廣那樣難，見到醫(yī)生還能面對(duì)面的交流，患者當(dāng)然更愿意去找線下醫(yī)生。

到了北上廣，醫(yī)生看病時(shí)間很緊張，就沒動(dòng)力參與互聯(lián)網(wǎng)診療。“對(duì)于醫(yī)生來說，在網(wǎng)上看個(gè)病是三塊錢，在線下看病也是三塊錢。并不會(huì)因?yàn)樵诰W(wǎng)上看病，個(gè)人收入有所增加，或者帶來更大的品牌效應(yīng)。”

一位從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的人士指出，公立醫(yī)院可以給醫(yī)生職稱評(píng)定、晉升渠道等更有價(jià)值的東西，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前只能給到薪酬待遇。收入往往不是醫(yī)生最看重的因素。

在醫(yī)療資源匱乏的地方，患者沒有動(dòng)力在網(wǎng)上看病；在北上廣這些醫(yī)療資源豐富、看病緊張的地方，醫(yī)生沒有動(dòng)力去網(wǎng)上看病。在一位行業(yè)人士看來，這些根本矛盾沒有解決，即使開放了醫(yī)保支付，也不會(huì)促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。

在2017年3月19日的那場(chǎng)簽約儀式上，銀川市人社局局長(zhǎng)尤峰或多或少，有所預(yù)見。他指出，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三者相輔相成，醫(yī)療體制改革發(fā)展離不開醫(yī)保的支持。但在前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于一些政策沒有到位，功能還沒有得到全部發(fā)揮。例如：對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院認(rèn)可、電子處方與醫(yī)保銜接、職稱評(píng)定等問題，這些問題不解決，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是一個(gè)邊緣化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，潛力沒辦法挖掘出來。

“當(dāng)時(shí)政策上，只是補(bǔ)助一部分診療費(fèi)。但真正的剛需在于，問診了以后怎么解決支付問題。慢性病患者最大的特點(diǎn)是復(fù)診延方，這才是最主要的剛需。”銀川航信景聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總經(jīng)理陳立波認(rèn)為，在當(dāng)時(shí)整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策并不明朗的背景下，醫(yī)保能邁出這一步，在門診統(tǒng)籌費(fèi)用這塊能有一些突破，已經(jīng)是很超前的一大步了，但這不是剛需。

轉(zhuǎn)機(jī)：醫(yī)保局新政來了

打通線上醫(yī)保支付道路，看似走入了一個(gè)死胡同。

轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)在今年8月30日。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），首次將醫(yī)保支付的范圍從線下的醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展至線上，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)將有條件地被納入醫(yī)保支付體系中。（見報(bào)道網(wǎng)上看病也能醫(yī)保報(bào)銷，公立醫(yī)院主導(dǎo)的線上醫(yī)療迎來利好）

政策無疑重新燃起了行業(yè)希望。國(guó)家層面已經(jīng)表態(tài)，銀川在短短的18天之后，迅速做出響應(yīng)。于是，出現(xiàn)了開頭的政策，高血壓、糖尿病患者線上拿藥同樣享受醫(yī)保報(bào)銷。

這次的政策有所不同，其一，原先是線上診療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷，此次是藥費(fèi)。其二，限定高血壓、糖尿病患者。

在相關(guān)行業(yè)人士看來，以慢病為切口，一方面源于慢病便于管理，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小；另一方面，把慢病患者管好了，并發(fā)癥會(huì)減少。自然而然，大病發(fā)病率降低，基金反而省錢。在李天天看來，病種和人群有限制，意味著政策較為包容審慎。未來一定會(huì)擴(kuò)大人群和病種。但前期肯定需要試水，去積累一些數(shù)據(jù)。

雖然政策開了一道口子，如何監(jiān)管騙保問題，仍舊是核心。行業(yè)人士指出，醫(yī)保的顧慮在于，放開互聯(lián)網(wǎng)，可能會(huì)影響基金管理安全。“剛開始接觸到互聯(lián)網(wǎng)，就會(huì)覺得不好管理，容易亂，收不住。都是出于這種擔(dān)憂。”

而且以往對(duì)實(shí)體醫(yī)院的監(jiān)管，通過定期檢查和不定期抽查來實(shí)現(xiàn)，網(wǎng)上醫(yī)院該如何監(jiān)管？銀川市大數(shù)據(jù)局局長(zhǎng)王川在公開場(chǎng)合表示，“互聯(lián)網(wǎng)最大特征就是網(wǎng)上留痕，監(jiān)控好數(shù)據(jù)，就可以監(jiān)控其行為。通過網(wǎng)上監(jiān)管，可以實(shí)現(xiàn)全過程連續(xù)監(jiān)管，比線下的斷點(diǎn)式監(jiān)管更為科學(xué)、有效。”

此前約定簽約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的企業(yè)，其服務(wù)器都存放在銀川大數(shù)據(jù)中心，便于實(shí)時(shí)監(jiān)管。據(jù)了解，此次醫(yī)保部門將采用智能審核監(jiān)控系統(tǒng)管好每一筆資金，避免線上線下重復(fù)用藥。“通過人臉識(shí)別的方式杜絕人員代替，對(duì)7大項(xiàng)39小項(xiàng)來監(jiān)控騙保，這樣是能解決基金安全的問題。”陳立波進(jìn)一步解釋。

登臺(tái)：扎根慢病的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

這次登臺(tái)試點(diǎn)的，是一家叫航信景聯(lián)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，專注于慢病管理。

2017年，航信景聯(lián)落戶銀川。總經(jīng)理陳立波坦言，當(dāng)時(shí)行業(yè)生存非常艱難，國(guó)家政策并不明朗。他們一直在等兩個(gè)政策落地，一個(gè)是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開放，一個(gè)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照。“真的是整個(gè)行業(yè)的共同努力，一步一步地把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療做起來。水到渠成，促成了醫(yī)保支付政策落地。”

成為試點(diǎn)醫(yī)院，會(huì)不會(huì)擔(dān)心像上一次一樣“沒有人用”？陳立波說：“對(duì)于患者而言，線下的健康管理沒有做起來，有了醫(yī)保支付是沒用。但我們?cè)趦赡陼r(shí)間里，把線下管理解決了，醫(yī)保支付就有用了。”

落戶銀川之后，航信景聯(lián)主攻了一件事：與銀川市衛(wèi)生健康委員會(huì)合作，開展高血壓管理O2O模式試點(diǎn)和糖尿病MDM管理模式試點(diǎn)。

△銀川航信景聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院供圖

兩個(gè)模式，異曲同工。向上和國(guó)家心血管病中心，向下和銀川市第一人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站/衛(wèi)生院合作，形成醫(yī)聯(lián)體。要是小病和慢性病，患者可找到社區(qū)家庭醫(yī)生。要是疑難雜癥，可轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。

起步之初，老百姓并不買賬。陳立波說，面向的患者，年齡偏大，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并不熟悉，但他們的防范意識(shí)很高。

王玉春老人開始也不買賬。因?yàn)槟挲g大，子女不在身邊，高血壓一犯，就頭暈惡心。在孩子的再三勸說下，簽約了“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的試點(diǎn)項(xiàng)目，購(gòu)買了智能血壓計(jì)，每天自己在家里測(cè)量血壓。

一天早晨，她測(cè)量血壓時(shí)，收縮壓突然飆升到157mmHg。隨即，健康管理師就打來了電話：“王阿姨，剛監(jiān)測(cè)到您的血壓不太正常。”

智能血壓計(jì)內(nèi)部裝有4G物聯(lián)卡，每次測(cè)完血壓，數(shù)據(jù)會(huì)實(shí)時(shí)自動(dòng)上傳到銀川航信景聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的平臺(tái)上，一旦血壓超過正常值，平臺(tái)通過大數(shù)據(jù)分析自動(dòng)發(fā)出預(yù)警，預(yù)警信息會(huì)同時(shí)發(fā)給健康管理師、醫(yī)生以及患者親屬，健康管理師會(huì)立即干預(yù)處理，并根據(jù)患者詳情與醫(yī)生協(xié)商決定是否上門、進(jìn)社區(qū)醫(yī)院或轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院。

當(dāng)天，在健康管理師的幫助下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，王玉春與銀川市第一人民醫(yī)院的專家取得了聯(lián)系，調(diào)整了藥物服用量，血壓也恢復(fù)正常。這一切發(fā)生的時(shí)候，系統(tǒng)還自動(dòng)給老人的兒女發(fā)送了短信，告知老人的身體情況。

“真正做起來之后，患者疑慮就打消了。”陳立波說，目前，共與銀川市19個(gè)衛(wèi)生基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作，服務(wù)了245個(gè)小區(qū)，覆蓋人群27.5萬余人。這種模式已經(jīng)服務(wù)高血壓患者11383人、糖尿病患者4323人，獲得了慢性病患者的高度好評(píng)。

△患者給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站送錦旗

健康管理，在一些業(yè)界人士看來，是一件費(fèi)力不討好的事情。陳立波也不否認(rèn)，線下運(yùn)營(yíng)的成本很高。

此前，在藥品配送方面，醫(yī)保通道尚未打通。為了能給慢病老人提供方便，在各個(gè)試點(diǎn)服務(wù)的健康管理師們，會(huì)提供陪診服務(wù)，陪同慢病老人到醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)、檢查、開藥，并送老人回到家中。

患者得到了便利，企業(yè)壓力卻很大。只要打通了醫(yī)保，就可形成模式閉環(huán)。

△慢病流動(dòng)服務(wù)車。銀川航信景聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院供圖

未來：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院怎么玩

政策的出臺(tái)，釋放了一個(gè)利好、積極的信號(hào)，尤其是便捷了患者買藥。

李天天認(rèn)為，短期之內(nèi)，對(duì)企業(yè)來講，并不會(huì)成為一個(gè)快速增長(zhǎng)的推動(dòng)因素。想接入醫(yī)保，玩這個(gè)游戲，必須要接受醫(yī)?？刭M(fèi)的原則。“對(duì)于第三方機(jī)構(gòu)來說，指望通過醫(yī)保，去探索出一個(gè)快速成長(zhǎng)的商業(yè)模式，我認(rèn)為非常難，挑戰(zhàn)非常大。”

也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，買藥這一塊，線上肯定會(huì)活躍起來。但在問診咨詢這一塊，如果沒有解決醫(yī)療高地醫(yī)生沒動(dòng)力看、醫(yī)療低谷患者需求不大的難題，用起來的可能性不大。

一切仍處于摸著石頭過河的探索階段。

未來方向在哪？

陳立波認(rèn)為，細(xì)分或許才是出路。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的屬性已經(jīng)決定了其必須依托線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)采集，所以，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不可能做成像三甲醫(yī)院一樣全面。它能走得更遠(yuǎn)，一定是在專科或某個(gè)垂直領(lǐng)域做得越來越透。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的盤子很大，只要小切口進(jìn)入，仍舊有利可圖。此次銀川醫(yī)保局選擇了航信景聯(lián)，或許也釋放了一種信號(hào)——未來，每個(gè)地區(qū)可能會(huì)有一兩家扎根本土的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

線上醫(yī)保支付的探索仍舊沒有停止，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院希望，線上醫(yī)保診療費(fèi)用仍舊可以納入醫(yī)保。

是的，那個(gè)曾經(jīng)開放過、叫停過的政策，想被重新喚起。

“線上就醫(yī)拿藥，這個(gè)環(huán)節(jié)已經(jīng)打通了，前面就醫(yī)就是必要條件。對(duì)于我們來說，就很有必要把診療費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷再打通。”一位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從業(yè)者說。