藥品價格可以說是所有商品價格中最神秘的一種。它的神秘在于它的難以測算。因為它的研發(fā)周期極長，研發(fā)投入極大，研發(fā)成功率極低，因而它的研發(fā)成本在價格中占比極高。另外，還在于它的銷售決定者、功能享用者、費用支付者是分離的。這些與眾不同的特性，就決定了藥品價格的最終合理形成方式也一定是與眾不同的不簡單。

今年9月的藥品4+7集中采購擴圍試點，范圍已經(jīng)擴大到全國。相較去年底的4+7集中采購，降價效果更為明顯。77家企業(yè)參加申報，45家企業(yè)的60個產(chǎn)品擬中選；與擴圍地區(qū)2018年同品種藥品最低采購價相比，擬中選價格平均降幅59%；25個4+7擴圍試點藥品采購全部成功，價格全都低于4+7試點價格，整體價格平均降幅25%。這真是讓人大跌眼鏡！去年4+7的價格已經(jīng)夠低了，今年擴圍試點擬中選的價格竟然比去年的4+7中標價更低！超低的4+7中標價，半年多一點時間，已經(jīng)成為了藥價的天花板。業(yè)內(nèi)再次驚呼：“沒有最低、只有更低”。這是在近幾年的藥品集中采購降價中，常常聽到的老話。

但是，面對藥品近年來的連續(xù)大幅度降價，國家醫(yī)保局還是淡定地宣布：藥品價格總體上還沒有回歸到合理水平，藥品集中采購還將繼續(xù)降價。

藥品價格降低的底線究竟在哪兒？有底線嗎？

作為一般商品來說，商品生產(chǎn)者總希望價格高一點，因為這樣才有較高的利潤，只不過高價格將受到銷售是否成功的限制（賣不賣得出）；商品使用者總希望價格低一點，因為這樣才能降低使用成本，只不過低價格將受到購買是否成功的限制（買不買得到）。所以，一般商品的市場交易，成交價格不會過高也不會過低。只要供需兩旺，成交價一定是市場討價還價、雙方都能接受的結(jié)果。而政府，只要建立公平的市場秩序，防止欺詐、防止壟斷，則一定能助推形成科學合理的價格。

但是，藥品并不是這樣。藥品作為特殊商品，特殊性之一是：藥品使用價值的選擇權(quán)主要不在病人這個使用價值的獲得者、受益者手中，而是在醫(yī)院醫(yī)生手中；因此藥品支付費用的決定權(quán)主要也不在醫(yī)保這個費用支付者手中，而在醫(yī)院醫(yī)生手中。

雖然藥品生產(chǎn)者也希望有較高的價格，藥品費用支付者（醫(yī)保）也希望有較低的價格，但承擔了實現(xiàn)藥品使用價值這個責任的醫(yī)院醫(yī)生，并不是藥品費用的支付者，他們對藥品價格的高低并不敏感，所以，就出現(xiàn)了以下現(xiàn)象：

藥品生產(chǎn)企業(yè)以醫(yī)院醫(yī)生為主要的公關(guān)對象、以回扣賄賂為開路武器（為了追求交易成功）；藥品的高價格始終難以壓下來（一旦壓下來，就在市場上消失）；藥品銷售費用幾近售價的一半、藥廠利潤卻不高（高開低走、掛靠走票）；醫(yī)保局推出集中帶量采購之后的藥價一路大幅度下降、企業(yè)卻仍能維持藥品的再生產(chǎn)（壓縮的只是中間費用）；藥價“沒有最低、只有更低”已成為藥品市場的正常現(xiàn)象（醫(yī)保局反復壓價，始終還是有藥品生產(chǎn)企業(yè)接受并很配合地反復降價）。

這些現(xiàn)象的產(chǎn)生原因很清楚：就在于藥品最終價格中，用于疏通流通渠道的銷售費用，約相當于售價的一半；就在于集中帶量采購真正傷筋動骨的壓價，是壓在了流通環(huán)節(jié)。

所以，我認為現(xiàn)在“沒有最低、只有更低”現(xiàn)象的出現(xiàn)，是完全符合經(jīng)濟規(guī)律和市場調(diào)控的。這是因為：

1、政府部門沒有像以往那樣強制壓價。因為政府部門雖然掌握著行政的強制權(quán)力，卻并不知曉某個企業(yè)的某個藥品的生產(chǎn)成本究竟是多少？強制壓價必然帶來極大的盲目性：不是壓不到位保護了暴利，就是壓價過分造成藥品短缺?，F(xiàn)在不強制壓價是明智的行為。

2、遏制了藥品企業(yè)對醫(yī)院醫(yī)生藥品采購權(quán)處方權(quán)的利益輸送。醫(yī)保局集中采購的“量價掛鉤、量升價降”規(guī)范了藥品的定價權(quán)；而 “招采合一、帶量采購”則保證落實了藥品的銷售權(quán)。醫(yī)院醫(yī)生采購藥、處方藥的唯一選擇標準就是治好病，不再讓涉藥利益取代治病需要成為醫(yī)院醫(yī)生擇藥、用藥的取舍標準。

3、形成了逼迫企業(yè)合理降價的機制。每個藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)成本各不相同，社會根本無法精確計算某一個藥品的真實成本，甚至本企業(yè)也無法精確計算（比如固定設施設備投入和企業(yè)管理費用的攤銷，更遑論企業(yè)的經(jīng)營策略）。所以，不要理想化企業(yè)的合理報價。現(xiàn)在的集中帶量采購以“同行競爭報價、相互比較選價、政府規(guī)范定價”這樣的市場機制，“逼迫”企業(yè)自覺自愿地精算降價。

從以上邏輯出發(fā)，藥品價格“沒有最低、只有更低”，就是可以理解的必然選擇了。因為今年9月25號國家醫(yī)保局等九部門出臺的《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用擴大區(qū)域范圍的實施意見（56號文）》相較去年的試點，進一步完善了新的價格形成機制：

1、自愿報價。藥品價格一輪比一輪低的報價，和最終的中選價，都是藥品生產(chǎn)企業(yè)自己報的，并沒有行政權(quán)力的強制。

2、量大價低。藥品集中帶量采購的原則是“招采合一、帶量采購、以量換價”，這徹底打消了藥品生產(chǎn)企業(yè)對采購量不落實的擔憂。同時，能夠落實的采購量擴大了，可以分攤的固定成本當然下降了，加上30%的預付款和保證回款，藥品價格當然也應該、也可以下降。

3、多家中選。這次試點擴圍改變了只有一家中選的做法，中選藥品有價格并不相同的兩家、三家，還淘汰了一些老中選企業(yè)，這自然會造成相互之間的競爭。這和報價、競價一起，成為企業(yè)壓價的動力和機制。并且，這個機制還會極力推動企業(yè)采用降低成本的新產(chǎn)品、新技術(shù)、新工藝、新方法，極力推動企業(yè)改善管理，降低管理成本。

4、期限延長。特別是這次（56號文）明確，將拿出上年歷史采購量的50～70%確定約定采購量，每個藥品中選企業(yè)一般不超過3家，且1～3年的協(xié)議期限隨著中選企業(yè)數(shù)量的增加而延長。假如某個藥品中選企業(yè)3家，協(xié)議期限3年，首家中標企業(yè)按選擇規(guī)則將獲得40%的市場，那么，這家企業(yè)三年的市場份額將是70%*3*40%=84%，超過當年約定采購量，接近一年的全部份額，因而降價空間極為巨大。

這樣狀況下企業(yè)的低報價，當然應當推理認可為企業(yè)的理智行為，是企業(yè)精確計算的結(jié)果。同時，企業(yè)也應當對這樣的低報價負責。企業(yè)要依照集采中選的價和量，保質(zhì)供應不短缺。如果自己報價中選后自己不能執(zhí)行，必然會受到政府強制力的懲罰和糾正。

從定義上講，醫(yī)保局語言中的藥價，和藥品生產(chǎn)企業(yè)語言中的藥價，并不一致。后者的藥價，是出廠價。而前者的藥價，相同于醫(yī)保支付的費用，它由兩大部分組成：藥廠的出廠價格和藥品的流通費用。醫(yī)保要壓的價，也就是這兩大部分的組合。其中，藥品的流通費用，很大程度上也與藥品生產(chǎn)企業(yè)有關(guān)。

現(xiàn)在醫(yī)保局的集中采購采用了量價掛鉤來壓價，又采用了招采合一來承諾落實采購量，這就徹底去掉了藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售不出去的擔憂。還采用了零差率使得藥品流通費用歸零，使得“藥品出廠價=醫(yī)院采購價=醫(yī)保支付標準”，那么，醫(yī)保局的壓價，就只需著全力于藥品的出廠價（報價、競價、中選價）。這就在理論上、邏輯上、流程上，醫(yī)保局已經(jīng)建立機制，大大地簡化了藥價降低的復雜性。藥品生產(chǎn)企業(yè)受制于“銷售不出去”、被迫逼良為娼配合提高銷售費用直至與自己的全部生產(chǎn)成本相當?shù)谋粍泳置嬉膊粡痛嬖凇?/p>

對本文開頭提出的問題作答：藥品價格降低沒有底線，只有價格形成機制是不是合理。價格形成機制合法合理，再低的價格也是合理的；機制不合法不合理，價格無論高低，都不應被認可。

所以，“沒有最低、只有更低”的意見叫歸叫、做歸做，在叫聲中坦然存在，并不斷發(fā)展，這就是新的藥品價格形成機制。