·今天，10月18日，世界乳腺癌宣傳日。

·在中國(guó)，每隔兩分鐘就會(huì)新增一位乳腺癌患者，一年新增30.4萬。

·他們中的大多數(shù)，都不會(huì)迎來死亡宣判書。中國(guó)乳腺癌患者5年生存率 83.2 %，已接近歐美、日本的90%。

·另一個(gè)數(shù)字卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。中國(guó)患者治療時(shí)進(jìn)行保乳手術(shù)的比例是22%，在日本，這個(gè)數(shù)字超過50%，而歐美是50-70%。

·他們面臨一場(chǎng)慘烈的乳房保衛(wèi)戰(zhàn)。

失去乳房的女人

乳腺外科的病房，是人生百態(tài)。有強(qiáng)烈要求保乳的，有害怕復(fù)發(fā)堅(jiān)決切乳的，有全切后又哭著說“后悔沒保乳”的……

那些失去乳房的女人，一側(cè)乳房完好，另一側(cè)腺體被切除，肋骨突出在體表，還有一道橫亙?cè)谛夭康膫?。除了乳房，病情?yán)重時(shí)她們的腋窩、胸大肌甚至胸小肌都會(huì)被切除，術(shù)后患側(cè)肢體的功能嚴(yán)重受損，正常的活動(dòng)都會(huì)受影響。

“過了麻藥后，我不停地動(dòng)著雙腿，像一個(gè)被關(guān)在床上的兔子，拼命掙扎。醫(yī)生來了，說手術(shù)非常成功，但我坐在床上，蹬腿蹬了一夜。”一位患者說，很長(zhǎng)一段時(shí)間里，都難以接受自己不再完整。

疾病不挑時(shí)間，也不挑年齡，有時(shí)候殘酷得不可思議。楊鑫是北京醫(yī)院一名乳腺外科的醫(yī)生，令他記憶深刻的，是一位17歲的女孩，居然被查出來是乳腺癌晚期。

2019年1月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，女性發(fā)病首位為乳腺癌，每年發(fā)病約為 30.4 萬，占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的17.1％。且發(fā)病率以3%～4%的增長(zhǎng)率急劇上升。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌已成為臨床上治療方法最多、療效最好的實(shí)體腫瘤之一。2019 年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌年會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，目前，我國(guó)乳腺癌患者 5 年生存率已達(dá) 83.2 %，在過去 10 年間提高了 7.3 %。

也就是說，乳腺癌早已不是死亡宣判。但，一個(gè)爛掉的、不完整的乳房，是女人心中永遠(yuǎn)的傷疤。

乳房保衛(wèi)戰(zhàn)

人類與乳腺癌的戰(zhàn)斗史，可以追溯到5000年前的古埃及時(shí)代?？脊懦鐾恋墓虐＜鞍聹?middot;史密斯外科手術(shù)手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌病例的記載，但對(duì)于治療方法，記載是“無”。

19世紀(jì)末，美國(guó)外科醫(yī)生威廉·豪斯泰德創(chuàng)建“乳腺癌根治術(shù)”，以切除整個(gè)乳房的方式來治療，這在當(dāng)時(shí)是一大進(jìn)步。

上世紀(jì)80年代，研究發(fā)現(xiàn)，與全切乳房相比，保乳治療并不會(huì)影響患者的復(fù)發(fā)生存率和總生存率。10多年后，這一手術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步開展起來。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所乳腺外科主任王翔，與乳腺癌交戰(zhàn)30多年，經(jīng)手的病人已經(jīng)成千上萬，但他仍清楚地記得，主刀做的第一例保乳手術(shù)，是在1991年，患者名叫楊寶珍。

保乳手術(shù)算是當(dāng)時(shí)的一個(gè)前沿。

“由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件限制，很多患者就診時(shí)腫瘤都很大，甚至已經(jīng)破潰，幾乎都是四期病例，到了醫(yī)院唯一的治療方法就是根治手術(shù)，而且是盡可能最大范圍的切除。外科醫(yī)生十分驕傲，因?yàn)橐话训毒褪侨俊?rdquo; 北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心創(chuàng)始人張嘉慶教授曾向媒體回憶。

但楊寶珍的情況不一樣，病情發(fā)現(xiàn)得早、控制得好，王翔動(dòng)員她做保乳手術(shù)。

保乳術(shù)適合早期、部分中期，且腫瘤最大直徑不超過3厘米，腫瘤占乳房體積20%以下，較少的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，比如3～5枚，或者再多一點(diǎn)的患者。

楊寶珍手術(shù)后，再做了放療和內(nèi)分泌治療，效果很好。至今，她還經(jīng)常和王翔道聲節(jié)日祝福。

但并不是所有的患者都這么幸運(yùn)。

28年過去了，王翔所在醫(yī)院的保乳手術(shù)率達(dá)到35%～40%。

這在全國(guó)屬于較高的比例。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)早期乳腺癌外科診療現(xiàn)況》顯示，保乳手術(shù)僅占所有乳腺癌手術(shù)的22%。這意味著，近8成的中國(guó)乳腺癌患者被切除了乳房。

保乳術(shù)占比極低，一方面是由于放療中心和放療設(shè)備不足。保乳術(shù)需要有病理科、放療科做支撐，一些醫(yī)院并不具備這些條件。

另一方面，則與中國(guó)女性乳房體積偏小，多屬于致密型乳腺，腫瘤長(zhǎng)了之后，腫瘤占腺體比例較大有關(guān)。

另外是由于大多患者缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)，認(rèn)為保乳就會(huì)復(fù)發(fā)，切除就會(huì)治愈。

當(dāng)然，還有一個(gè)重要的原因，我國(guó)大部分乳腺癌患者，一發(fā)現(xiàn)就是中晚期。

越早發(fā)現(xiàn)，越適合保乳

昨天上午，一位61歲的老太太，沖進(jìn)了陜西省韓城市人民醫(yī)院院長(zhǎng)王健生的診室。

她是名退休老師，有些恐慌的眼神中，仍能透出一絲驕傲。

一年前，在一次洗澡中，她摸到腫塊，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查過，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳外側(cè)腫塊大約1厘米大小。當(dāng)時(shí)不痛不癢的，就想著并不要緊。

王健生掃了一眼檢查報(bào)告，嚇一跳。腫塊已經(jīng)長(zhǎng)到6厘米大小，乳房的皮膚已經(jīng)被漲破，流出分泌物，這已經(jīng)到了乳腺癌Ⅳ期。

整整一上午，王健生心里都五味雜陳。“早期乳腺癌，五年生存率超過90%，到了晚期，不到30%。如果在腫塊1厘米時(shí)就積極治療，不僅可以保乳，可能還不需要放化療?，F(xiàn)在即使進(jìn)行手術(shù)，預(yù)后也不會(huì)太好，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)非常高。”

這樣的例子太多。2004年，王健生發(fā)起成立了陜西省抗癌協(xié)會(huì)乳腺病防治協(xié)作組。為了得到乳腺疾病發(fā)病率及乳腺癌患病率的確切數(shù)字，開始下鄉(xiāng)去做科普宣講。

有一天，到了延安下屬的一個(gè)縣，來了一位30多歲的女性，王健生發(fā)現(xiàn)，胸部的腫塊已經(jīng)長(zhǎng)了兩年，有雞蛋那么大。“她知道是疾病，但不知道是乳腺癌，從來沒有檢查過。”后來確診，已經(jīng)是II期。

△ 顯微鏡下的癌細(xì)胞，節(jié)選自紀(jì)錄片《人間世》。

患者意識(shí)是一方面，另一面是篩查設(shè)備和水平。在一些基層醫(yī)院里，連最基本的設(shè)備——電刀都找不到。

“目前，西部地區(qū)縣醫(yī)院基本40%篩查比較準(zhǔn)確，但60%仍舊不行，醫(yī)生水平、設(shè)備各方面都不行。”王健生說。

而在美國(guó)，“上世紀(jì)70年代開始，進(jìn)行大規(guī)模的乳腺癌篩查，使大批可能患乳腺癌的病人得到了控制和治療，降低了乳腺癌死亡率。”美國(guó)南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院乳腺中心主任盧敏曾告訴八點(diǎn)健聞，乳腺癌篩查已成為美國(guó)的免費(fèi)篩查項(xiàng)目，無論公立醫(yī)院還是私人診所都能進(jìn)行，醫(yī)生也都具有相應(yīng)影像技術(shù)資格。

著名腫瘤醫(yī)學(xué)專家、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李樹玲教授曾說過，乳腺癌從單個(gè)癌細(xì)胞分裂增殖到形成臨床可以觸及的1厘米小腫塊，約需30～40次倍增，其生長(zhǎng)期至少超過3年。所以，腫瘤包塊長(zhǎng)到能觸摸到的時(shí)候，其實(shí)已經(jīng)存在體內(nèi)超過3年。由此可見早診早篩的重要性。

保乳手術(shù)進(jìn)了醫(yī)學(xué)指南，但治療不規(guī)范

前天晚上8點(diǎn)，北京一家三甲醫(yī)院的乳腺外科大夫李沫，完成了當(dāng)天第八臺(tái)手術(shù)。他已經(jīng)連軸轉(zhuǎn)了3天。

進(jìn)到手術(shù)室的一霎那，李沫也在想，為什么永遠(yuǎn)有看不完的病人？

中國(guó)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象，無論早期還是晚期，患者都會(huì)拿著大包小包，涌向了北上廣的大醫(yī)院，外科醫(yī)生也都成為了沒有感情的“手術(shù)機(jī)器”，一臺(tái)接著一臺(tái)地開刀。

有時(shí)候，患者在他們眼中，只是一個(gè)病灶。這也造就了中國(guó)醫(yī)療的困境，醫(yī)生不滿意，患者更不滿意。

李沫收治的患者并非都是疑難雜癥。“有些是地方上不規(guī)范治療，疾病分期都沒有搞清楚，導(dǎo)致手術(shù)方案錯(cuò)誤，已經(jīng)看了好幾家醫(yī)院，再過來的。還有些是一有癥狀，就直奔北京而來。”

從2005年開始，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院每年都要牽頭進(jìn)行全國(guó)乳腺癌治療指南的修訂工作。最新一版的指南就涵蓋兩方面內(nèi)容，一個(gè)保存乳房手術(shù)怎么去做、腋窩淋巴結(jié)怎么去處理，以及乳房再造怎么去實(shí)施。另一個(gè)則是手術(shù)做完了之后，怎么去開展內(nèi)分泌治療、放療、靶向治療這些綜合治療。

但在實(shí)際臨床工作中，真正按規(guī)范執(zhí)行的卻并不太多。著名腫瘤外科學(xué)專家、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院終身教授沈鎮(zhèn)宙接受媒體采訪時(shí)說：“最近幾年，每年專業(yè)委員會(huì)都組織講課團(tuán)到各省級(jí)醫(yī)院推廣指南，包括帶教查房、手術(shù)、講國(guó)際最新進(jìn)展等等。但最終醫(yī)生們手術(shù)還是隨意性較強(qiáng)，化療也不規(guī)范。”

這種不規(guī)范尤其體現(xiàn)在，手術(shù)之后的內(nèi)分泌、化療等輔助治療上面，包括藥物選擇不當(dāng)、用藥劑量不夠、療程不夠，甚至過度醫(yī)療。

在沈鎮(zhèn)宙看來，如今乳腺癌治療已經(jīng)比較成熟，只要遵循指南去做，各地的水平就不會(huì)有這么大差距，但就是這么簡(jiǎn)單的問題，都很難實(shí)現(xiàn)。

“治療規(guī)范，受多方面因素影響。最基層的醫(yī)院是見得少，治得少，經(jīng)驗(yàn)少，廣大市級(jí)醫(yī)院除了上述因素外，還有利益驅(qū)動(dòng)。頂級(jí)醫(yī)院好一些，不會(huì)也不敢亂來。”一位業(yè)內(nèi)專家指出。

樂觀抗癌，治療效果更好

楊鑫的微信朋友圈，幾乎都是患者。但她們分享的內(nèi)容大相徑庭。

悲觀、消極的居多。“看了網(wǎng)上的傳聞，覺得化療可怕，不接受手術(shù)，去了西藏，信了佛教的，術(shù)后抑郁的，都有。”楊鑫說。乳腺是受激素的調(diào)節(jié)器官，情緒異常導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂是乳腺癌發(fā)病的誘因，同時(shí)也會(huì)影響乳腺癌的治療。

也碰到過一些拒絕治療，致使疾病惡化的。乳腺癌有2~3年、7~8年兩個(gè)復(fù)發(fā)高危期，要度過10年，甚至20年后才相對(duì)安全。因此，激素受體陽性的患者手術(shù)之后會(huì)有一個(gè)很長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)分泌治療。“但很多堅(jiān)持不了那么久，要么擅自停藥，要么更改方案。”

林黛玉的扮演者陳曉旭，在發(fā)現(xiàn)乳腺癌后，就不愿接受手術(shù)治療，尋求替代療法，遁入空門，結(jié)果一年左右就去世了。

但也有特別積極向上的，一邊化療、一邊上班，過著幾乎正常的日子。楊鑫接治過一個(gè)40歲的患者，沒有孩子，做了乳房全切手術(shù)之后，并沒有覺得生活天崩地裂，反而每天在朋友圈曬曬自己的美食、練習(xí)瑜伽的照片。

這些樂觀的人，更配合治療，預(yù)后也非常好。

通過外科手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放療、化療以及靶向治療的共同努力，自1989年起至2016年間，我國(guó)乳腺癌患者的死亡率下降了40%。

早診早篩、規(guī)范治療、樂觀抗癌，那些因疾病而帶來的悲劇，能夠減少很多。

“盡管路途坎坷曲折漫長(zhǎng)，但是，在攻克包括乳腺癌在內(nèi)的惡性腫瘤的征程中，我們將永不停歇。”

這是王翔在微信上寫下的一句話。給醫(yī)生，也給患者。

撰稿：譚卓曌