恍惚一年過去，第一輪4+7帶量采購的余波未止，如今19個省市陸續(xù)響應(yīng)，帶量采購全國擴圍執(zhí)行在即，似乎又一次在行業(yè)內(nèi)敲響了鐘聲。

藥品集采擴圍的“變與不變”

相比于第一輪“4+7”帶量采購，全國擴圍后又會掀起怎樣的風(fēng)浪？

11月2日下午，在由中國醫(yī)藥物資協(xié)會研究院政策研究所主辦的“國家藥品集中采購擴圍實施政策座談會”上，華中科技大學(xué)陳昊教授指出，4+7帶量采購已經(jīng)解決了藥品降價這個大方向的問題，但是要保障藥品長期供應(yīng)的可持續(xù)性，要考慮到所有利益相關(guān)方的訴求，省再多錢沒有藥也是一個大的問題。

宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m也注意到了這個問題。她分享了一組4+7正式落地前后，氨氯地平通用藥在11個城市醫(yī)院采購量的數(shù)據(jù)。張?zhí)m表示，不管是中標的、還是沒有中標的氨氯地平，在4+7之前，患者使用率是38%，4+7之后是39%。“從數(shù)據(jù)來看是讓人欣慰的，之前我們擔心，政策實施是否會給藥物使用帶來大的影響；4+7帶量之后，會不會不止是中標品種不用了，原研不用了，甚至這個分子都不用了？這個數(shù)據(jù)說明還沒有這種情況，但氨氯地平的整個銷售額是大幅度下降，說明中標品種市場占有率是比較高的。”

張?zhí)m同時注意到，4+7正式落地后，整個的采購量是有波峰和波谷。價格可能會導(dǎo)致用量在一段時間內(nèi)發(fā)生變化，但是醫(yī)生處方行為或者患者用藥行為可能在這種政策的波動之后，應(yīng)該還是會根據(jù)用藥的科學(xué)性，會回歸到一個正常的狀態(tài)。“一開始中標的那些，因為有價格優(yōu)勢，在4+7城市試點之后那一個季度就上去了，采購量從26%上升到31%。但是隨著政策的實施逐漸又下來，基本上回到了政策實施之前的波動。”

劃入4+7帶量采購包括本次全國擴圍的25個品種，都是從通過了一致性評價的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中篩選來的，且多為慢病用藥和常見用藥。從以上數(shù)據(jù)可以看出，4+7帶量采購的影響更多的是針對單個企業(yè)的某個產(chǎn)品，而對于同一品類的影響會比較小。

從國家層面來講，醫(yī)保局所有的出發(fā)點，最核心的就是要回歸價值醫(yī)療，不僅是考慮醫(yī)?；鸬膯栴}。最主要的通過這些政策去改變醫(yī)療的一些模式，改變醫(yī)生的處方行為，并且25個品種執(zhí)行下來已經(jīng)看到了變化。

值得注意的是，根據(jù)國務(wù)院2019年1月17日發(fā)布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，采購量為各試點年度藥品總用量的60%—70%，而剩余用量，仍可采購其他價格適宜的掛網(wǎng)品種。聯(lián)盟地區(qū)集中采購文件也表示，4+7擴圍地區(qū)的首年約定采購量最多占首年約定采購量的70%，其中實際中選企業(yè)為1家的，約定采購量為首年約定采購量的50%，也就是說，25個4+7品種還剩下30%-50%不等的余量市場。

隨著4+7全國擴圍的正式落地，聯(lián)盟采購地區(qū)約定采購量之外的余量市場如何處理？

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾表示，在中國各地差異較大的現(xiàn)實環(huán)境下，一刀切的政策不可取，國家?guī)Я坎少徴咧杏?ldquo;余量市場份額”的規(guī)定正是考慮了市場需求的多元性和不平衡性，給醫(yī)院、醫(yī)生、患者適度的自由選擇權(quán)，但余量市場機制一定是高性價比機制。余量也會給非中標企業(yè)機會，最起碼得通過一致性評價。

中國藥促會醫(yī)藥政策委員會副主任委員劉軍帥表示，余量的問題是一個患者的選擇問題，政府如何去引導(dǎo)患者選擇合適的東西，是我們現(xiàn)在很重要的問題。日本做了十幾年的仿制藥替代教育，但我們沒有這個基礎(chǔ)，所以產(chǎn)生了一些問題。4+7帶量采購，包括擴圍很多的技術(shù)難點問題還會涉及到，國家醫(yī)保應(yīng)給地方醫(yī)保一個改革空間，用一個開放的態(tài)度，基于質(zhì)價關(guān)系和量價關(guān)系，通過醫(yī)保支付價來調(diào)整。

19個省市響應(yīng) 帶量采購全國擴圍在即

據(jù)E藥經(jīng)理人不完全統(tǒng)計，截至目前，已有海南、廣東、湖南、吉林、河南、甘肅、安徽、湖北等19個省市或自治區(qū)發(fā)文確定了“4+7”擴圍結(jié)果執(zhí)行時間。各省正在密集進行帶量采購的準備工作，包括制定具體措施、搭建采購平臺、加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等，2019年底到2020年初，將全面開始執(zhí)行國家試點擴圍結(jié)果。

保證中選品種順利入院并合理使用是決定帶量采購全國擴圍能否順利實施的關(guān)鍵，多個省市明確優(yōu)先使用中選藥品，醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品規(guī)數(shù)量要求、藥事委員會評審等為由限制中選藥品進院。對不按規(guī)定采購、使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)及不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務(wù)人員予以懲戒。

對于約定采購以外的剩余用量，多個省份明確規(guī)定各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)仍可通過省級藥品集中采購平臺采購其他價格適宜的掛網(wǎng)品種。對于納入試點擴圍的25個通用名藥品，同品種藥品通過質(zhì)量和療效一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達到3家以上的，在確保供應(yīng)的情況下，藥品集中采購中不再選用未通過一致性評價的品種。

也有一些省份基于本地化，屬地化的管理考慮，在國家4+7擴圍政策的落地措施上，配合出臺了具體的落地細則。

11 月 1 日，山西省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于全面推進落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作的通知》。通知顯示，山西省將于 2019 年 12 月 1 日全面落實“4+7”全國擴圍結(jié)果及相關(guān)配套政策，采購周期為1年。對于非中選品種采購及支付標準，山西省明確規(guī)定，2020年底前，同一通用名未中選的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥采購價高于中選價格，屬于基本藥物、醫(yī)保甲類藥品和抗癌藥的，以采購價下調(diào)10%為支付標準；其他藥品以采購價下調(diào)20%為支付標準；下調(diào)后低于中選價格的，以中選價格為支付標準。

10月23日，江西省政府常務(wù)會審議通過《江西省落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作實施方案》等重要文件。會議決定，全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)納入國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍。鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店自愿參與。

在回款方面，吉林省規(guī)定，為確保按時回款，醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，由各市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用醫(yī)?；鸢摧爡^(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)約定采購量的50%所需金額，預(yù)付給轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)，采購周期過半或合同量執(zhí)行過半時預(yù)付剩余45%，最后5%周轉(zhuǎn)金在完成合同量后用于清算。