隨著DRG試點(diǎn)的推開(kāi)，不僅醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品市場(chǎng)將面臨較大的調(diào)整，商業(yè)健康險(xiǎn)也將面臨改變。在這其中，以定額給付為主的疾病險(xiǎn)不會(huì)受到影響，影響較大的主要是賠付型的醫(yī)療險(xiǎn)，其中又以只賠付住院的保險(xiǎn)受波及最大。這是因?yàn)殡S著醫(yī)保支付規(guī)則的改變，對(duì)于基于醫(yī)保之上來(lái)開(kāi)發(fā)的醫(yī)療險(xiǎn)，用戶(hù)需求和由此導(dǎo)致的理賠需求將改變市場(chǎng)的趨勢(shì)。

對(duì)于只賠付住院的商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，DRG對(duì)商保的直接影響分為兩部分，一部分是對(duì)銷(xiāo)售端的影響，用戶(hù)因?yàn)樽≡横t(yī)保規(guī)則的改變，對(duì)產(chǎn)品的需求發(fā)生了一定的改變，這將推動(dòng)保險(xiǎn)公司去重新設(shè)計(jì)產(chǎn)品來(lái)滿(mǎn)足客戶(hù)的新需求。另一部分主要集中在理賠上，由于醫(yī)保賠付規(guī)則的改變，原先可以賠付的可能會(huì)出現(xiàn)不滿(mǎn)足條件而無(wú)需賠付，或者由于自費(fèi)比例的上升，原先賠付金額的數(shù)量出現(xiàn)了大幅上升。

DRG實(shí)施之后，常規(guī)手術(shù)的理賠金額將出現(xiàn)明顯下降，而復(fù)雜手術(shù)的理賠金額將出現(xiàn)明顯上升，這將推動(dòng)用戶(hù)去購(gòu)買(mǎi)覆蓋更深的產(chǎn)品，原先對(duì)輕癥的覆蓋不再具有吸引力。

DRG實(shí)施將導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)原先的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行拆分，將入院后的檢查和部分藥品開(kāi)支移入門(mén)診。同時(shí)，由于必須縮短住院時(shí)長(zhǎng)以滿(mǎn)足單個(gè)病組的費(fèi)用不超額，將推動(dòng)病人出院后的門(mén)診增加，隨著這部分原先在住院的費(fèi)用被移入門(mén)診，部分原可獲得賠付的保單事實(shí)失效，這會(huì)導(dǎo)致部分用戶(hù)購(gòu)買(mǎi)意愿下降。特別是對(duì)于類(lèi)似百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)這樣的高免賠額產(chǎn)品，隨著DRG病組費(fèi)用上限的確定，部分用戶(hù)在常規(guī)手術(shù)后拆醫(yī)保后的費(fèi)用將大大低于原先的金額，將無(wú)法獲得賠付。

另一方面，隨著DRG實(shí)施，醫(yī)生和醫(yī)院的收入明顯受限，為了提高醫(yī)院的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)誘導(dǎo)用戶(hù)使用自費(fèi)產(chǎn)品，這導(dǎo)致用戶(hù)為了防止未來(lái)可能出現(xiàn)的高額支出而更愿意購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。未來(lái)常規(guī)手術(shù)將成為醫(yī)院維持營(yíng)收規(guī)模的主要手段，從中獲取較為有限的利潤(rùn)。醫(yī)院的主要著眼點(diǎn)將集中在難度系數(shù)更高的手術(shù)，這一方面是能獲得更好的醫(yī)保賠付，另一方面也是能夠誘導(dǎo)用戶(hù)使用自費(fèi)高值耗材和特藥。用戶(hù)為防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，將更愿意采購(gòu)能覆蓋這些高值自費(fèi)產(chǎn)品的保險(xiǎn)。

雖然用戶(hù)可能更愿意購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，但在醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，隨著常規(guī)住院無(wú)法獲得有效的賠付，用戶(hù)的獲得感大大下降了，這導(dǎo)致了用戶(hù)的分化。一部分認(rèn)為遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)更重要的會(huì)選擇去購(gòu)買(mǎi)定額給付型的重疾險(xiǎn)，而另一部分擔(dān)憂(yōu)當(dāng)下健康風(fēng)險(xiǎn)的則仍然會(huì)留在醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，但會(huì)對(duì)產(chǎn)品可報(bào)銷(xiāo)的范圍有更多要求，尤其是很多現(xiàn)在作為競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)的輕癥和中癥報(bào)銷(xiāo)范圍已經(jīng)不認(rèn)為是購(gòu)買(mǎi)的優(yōu)先選擇，而是更多的選擇重癥的覆蓋。這將推動(dòng)當(dāng)前的細(xì)節(jié)化的競(jìng)爭(zhēng)再度轉(zhuǎn)向。

而從后端來(lái)看，隨著常規(guī)手術(shù)的理賠金額下降，復(fù)雜手術(shù)的理賠金額上升，保險(xiǎn)公司如何去控制賠付率將成為一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

雖然說(shuō)常規(guī)手術(shù)的賠付金額下降對(duì)連帶的騙保問(wèn)題也解決了一部分，但畢竟個(gè)案的金額很小，對(duì)理賠率的沖擊不大。但隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)自費(fèi)高值耗材和特藥的使用，日益增多的高昂理賠個(gè)案對(duì)當(dāng)前較低的理賠率將形成很大的沖擊。當(dāng)然，隨著市場(chǎng)用戶(hù)量的積累，未來(lái)寬進(jìn)嚴(yán)出的產(chǎn)品銷(xiāo)售和理賠模式將改變，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的核保將越來(lái)越嚴(yán)格，這將有助于對(duì)理賠的控制。

但由于中國(guó)商保整體的弱勢(shì)地位，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制無(wú)能為力，只能去嚴(yán)格控制用戶(hù)，未來(lái)理賠只會(huì)越來(lái)越嚴(yán)格，一方面導(dǎo)致糾紛上升，一方面也導(dǎo)致用戶(hù)的分化進(jìn)一步明晰，不會(huì)再像現(xiàn)階段這樣容易獲客和留客。有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的用戶(hù)可能會(huì)去購(gòu)買(mǎi)無(wú)免賠額或者低免賠額的相對(duì)保費(fèi)較貴的產(chǎn)品，普通用戶(hù)進(jìn)一步滑向互助，繼續(xù)留在低保費(fèi)高免賠額產(chǎn)品的用戶(hù)將出現(xiàn)下降，這也將推動(dòng)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的改變。

當(dāng)然，從長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)看，似乎能避免上述的問(wèn)題，通過(guò)多年內(nèi)共享1萬(wàn)元免賠額，而不是1年內(nèi)免賠額為1萬(wàn)，即能繼續(xù)覆蓋輕癥和中癥，也能覆蓋重癥。但隨著保監(jiān)會(huì)的健康險(xiǎn)管理新規(guī)定出臺(tái)，由于長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)率可逐年調(diào)整，未來(lái)隨著理賠率的上升，保費(fèi)價(jià)格的上漲在所難免，未來(lái)用戶(hù)的分化仍然是一個(gè)明確的趨勢(shì)。

從簡(jiǎn)要的分析來(lái)看，DRG的逐步推進(jìn)將對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)一定的改變，但因?yàn)镈RG的實(shí)施是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，用戶(hù)和保險(xiǎn)公司都有一個(gè)過(guò)渡期去適應(yīng)和調(diào)整自身的需求和供給。但用戶(hù)和產(chǎn)品的分化將是下一步發(fā)展的重點(diǎn)。