對(duì)比此前三輪談判，此輪國(guó)家藥品談判其影響力度，不管是從覆蓋品種、降價(jià)幅度還是談判成功率來(lái)看，都是史無(wú)前例。短短三個(gè)月時(shí)間，國(guó)家醫(yī)保局以高效的工作節(jié)奏，把最新的治療藥物以最低的價(jià)格紅利惠及患者。但對(duì)比美、德、日等國(guó)際市場(chǎng)，或許還有五個(gè)問(wèn)題值得深度思考。

2019年11月28日，恰逢西方的感恩節(jié)，2019年國(guó)家醫(yī)保談判目錄正式對(duì)外公布。

根據(jù)官方數(shù)據(jù)，此次新增談判品種119個(gè)，加上2017年續(xù)談31個(gè)品種，合計(jì)150個(gè)品種。最終談判成功97個(gè)，全部納入目錄乙類(lèi)范圍。其中119個(gè)新增藥品中，70個(gè)談判成功，價(jià)格平均降幅60.7%；31個(gè)續(xù)談品種里，27個(gè)成功，平均降幅26.4%?？傮w談判成功率達(dá)64.7%。更重要的是12個(gè)“國(guó)產(chǎn)”“重大”“創(chuàng)新藥品”談成8個(gè)。

對(duì)比前3輪談判，此輪國(guó)家藥品談判，其影響力度不論從覆蓋品種、降價(jià)幅度還是談判成功率都是史無(wú)前例。2016年國(guó)家衛(wèi)健委主導(dǎo)3個(gè)品種談判降幅50%左右，2017年36個(gè)品種平均降幅44%，2018年17個(gè)抗癌藥品平均降幅56.7%。此輪談判平均降幅達(dá)60.7%，凸顯國(guó)家醫(yī)保局再次加足降價(jià)馬力。

毫無(wú)疑問(wèn)，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)加快全方位布局，并發(fā)揮其超級(jí)醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者的作用，談判降價(jià)將是創(chuàng)新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的唯一途徑。從國(guó)際實(shí)踐來(lái)看，在以政府為主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制（Single Payer System），如多數(shù)歐洲國(guó)家，也基本采用政府藥品談判的模式。美國(guó)以Trump領(lǐng)導(dǎo)的本屆聯(lián)邦政府，在2016年面對(duì)藥品費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)，也在考慮取消于2003年規(guī)定的聯(lián)邦政府不能參與與藥企直接談判價(jià)格的規(guī)定 （MedicareModernization Act of 2003）。

早在談判前期（8月底），國(guó)家醫(yī)保局在與企業(yè)溝通會(huì)上就提出，由于此次談判品種多，國(guó)家醫(yī)?；饓毫Υ?，因此不保證成功率。從本輪談判結(jié)果來(lái)看，近40%藥品沒(méi)有談成。

對(duì)于這些藥品，由于前期沒(méi)有公布完整的參加談判藥品的名單，目前還沒(méi)有公開(kāi)信息。除了企業(yè)各自原因，無(wú)法降價(jià)接受醫(yī)保意愿價(jià)應(yīng)該是最主要原因。這幾天關(guān)于談判藥品的降幅和價(jià)格，各類(lèi)醫(yī)藥媒體的描述語(yǔ)言生動(dòng)形象，有的是“攔腰斬，有的“砍到小腿，腳脖兒”，“白菜價(jià)”“全球創(chuàng)最新低”“平民價(jià)”等。其中最能體現(xiàn)醫(yī)保談判工作富有成效的降幅是：丙肝藥品平均降幅85%，腫瘤、糖尿病等平均降幅65%，97個(gè)談判成功藥品的平均降幅60.7%。據(jù)部分媒體消息，本輪談判降價(jià)幅度對(duì)絕大數(shù)企業(yè)而言都是一個(gè)艱難的決策！感覺(jué)國(guó)家談判類(lèi)似學(xué)生參加入學(xué)考試，如果只有60%的學(xué)生及格，其他都不及格被淘汰，隨之問(wèn)題是：是否考試標(biāo)準(zhǔn)定得太苛刻，或總體學(xué)生水平太低？

圍繞著4次談判積累的經(jīng)驗(yàn)，和今后逐步完善藥品談判制度，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，本文分享5點(diǎn)初步感想，包括不同觀點(diǎn)。

第一關(guān)于醫(yī)保兼顧可及性和創(chuàng)新平衡

多年來(lái)讓世界各國(guó)政府在制訂藥品價(jià)格政策時(shí)左右為難的，是如何兼顧可及性和醫(yī)藥創(chuàng)新之間的平衡。

合理價(jià)格應(yīng)該是確保提高患者可及性，支持行業(yè)持續(xù)創(chuàng)新，和兼顧醫(yī)?；鸬陌踩幕A(chǔ)上多贏的平衡。多數(shù)國(guó)家醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)證明，凡是價(jià)格控制嚴(yán)格的國(guó)家，企業(yè)開(kāi)展藥品研發(fā)的驅(qū)動(dòng)力和創(chuàng)新性會(huì)大大受到影響，這是一個(gè)不可繞過(guò)的Tradeoff。

以美國(guó)、德國(guó)和日本藥品政策發(fā)展歷史為例，三者是對(duì)全球自主研發(fā)創(chuàng)新藥貢獻(xiàn)率最大的國(guó)家，其藥品研發(fā)的快速發(fā)展和政府一系列以研發(fā)為導(dǎo)向的政策措施密不可分。例如美國(guó)，其價(jià)格政策允許企業(yè)自主定價(jià)，鼓勵(lì)創(chuàng)新藥企實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)和合理回報(bào)，并且在早期階段，限制聯(lián)邦政府直接與藥企對(duì)政府醫(yī)保藥品進(jìn)行價(jià)格談判。日本和德國(guó)則通過(guò)對(duì)創(chuàng)新藥給予更優(yōu)惠的加價(jià)政策，并鼓勵(lì)本土創(chuàng)新，多個(gè)日本和德國(guó)國(guó)產(chǎn)藥企才得以成為世界醫(yī)藥巨頭（如武田，拜耳和默克等）。根據(jù)美國(guó)官方歷史數(shù)據(jù) （USITC），1975-1994期間，美國(guó)對(duì)全球新藥的貢獻(xiàn)度為45%，德國(guó)和日本也在15%-20%之間。1999年， 其中80%的全球藥品銷(xiāo)售主要來(lái)自美國(guó)研發(fā)的15個(gè)新藥。

而反觀大部分歐洲國(guó)家，相對(duì)國(guó)家政府主導(dǎo)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由于強(qiáng)大的政府談判能力和降價(jià)力度，這些國(guó)家對(duì)全球新藥貢獻(xiàn)度和本國(guó)醫(yī)藥研發(fā)發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)、日本等醫(yī)藥創(chuàng)新大國(guó)。

回顧以上信息，僅僅想表達(dá)由于各國(guó)不同的價(jià)格管理和政策導(dǎo)向，企業(yè)創(chuàng)新和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的反應(yīng)是完全不同的，在這個(gè)問(wèn)題上，沒(méi)有完全的對(duì)和錯(cuò)，而是取決于每個(gè)政府在不同階段面對(duì)的挑戰(zhàn)。

對(duì)我國(guó)而言，在解決患者可及性和醫(yī)療保障問(wèn)題的同時(shí)，如果把醫(yī)保政策作為鼓勵(lì)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展壯大、提高產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的系列支持政策的重要一部分，在醫(yī)?；鹳Y源配置上，處理好有限的醫(yī)?；鹗蔷劢褂诙唐诘?ldquo;砍價(jià)省錢(qián)”上，還是給予合理價(jià)格空間“鼓勵(lì)研發(fā)”上關(guān)系十分重要 （“Saving money VS Saving life”？）。

記得兩年前，國(guó)家醫(yī)保局陳金甫局長(zhǎng)在談醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)時(shí)提到：“質(zhì)量尊重和技術(shù)敬畏背后是價(jià)值導(dǎo)向和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)不僅是當(dāng)下的值與不值，而是未來(lái)中國(guó)醫(yī)療的強(qiáng)與不強(qiáng)”。其旗幟鮮明強(qiáng)調(diào)更高質(zhì)量和具有價(jià)值的醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)目標(biāo)。因此如何合理規(guī)劃降幅，對(duì)持續(xù)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的實(shí)際產(chǎn)生影響將是長(zhǎng)遠(yuǎn)的。

第二關(guān)于醫(yī)保期望的降價(jià)幅度

醫(yī)保談判是創(chuàng)新藥成功實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)準(zhǔn)入的重要環(huán)節(jié)，但企業(yè)認(rèn)為的合理價(jià)格，有時(shí)往往不是政府愿意支付的價(jià)格。因此，最后價(jià)格達(dá)成和其合理性需慎重評(píng)估，如任何一方覺(jué)得不合理，談判就當(dāng)場(chǎng)失敗。

談判所體現(xiàn)的應(yīng)是雙方誠(chéng)信和公平相待的原則。根據(jù)前兩輪的談判藥品落地經(jīng)驗(yàn)，即使有些藥品談判成功，也不意味著談判藥品最終在市場(chǎng)上的成功。后續(xù)的諸多市場(chǎng)準(zhǔn)入和商業(yè)推廣問(wèn)題，如地方報(bào)銷(xiāo)比例、藥品招標(biāo)、醫(yī)院準(zhǔn)入等，才是能確定談判價(jià)格是否真正實(shí)現(xiàn)“以?xún)r(jià)換量”、維持合理利潤(rùn)增長(zhǎng)的重要因素。另外，過(guò)低談判價(jià)格也會(huì)導(dǎo)致有些企業(yè)降低對(duì)剛上市的新藥開(kāi)展專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)推廣活動(dòng)的力度，極端情況下甚至出現(xiàn)進(jìn)入醫(yī)保后因?yàn)槌杀締?wèn)題而影響到藥品供應(yīng)能力。

另外，醫(yī)保談判降幅作為國(guó)家醫(yī)保談判成效，其衡量導(dǎo)向有可能引導(dǎo)企業(yè)在創(chuàng)新藥上市初期就定高價(jià)，為今后降價(jià)留下足夠空間。如果醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)周期等待時(shí)間較長(zhǎng)，就意味患者需要在企業(yè)自主定價(jià)較高價(jià)格下100%自費(fèi)就醫(yī)，也有可能促使商業(yè)保險(xiǎn)就高定價(jià)。

記得多年前，醫(yī)藥行業(yè)討論仿制藥與原研藥的價(jià)差問(wèn)題時(shí)，就提到造成價(jià)差部分原因是仿制藥的質(zhì)量參差不齊問(wèn)題導(dǎo)致，也有部分原因是外資企業(yè)由于擔(dān)心我國(guó)市場(chǎng)準(zhǔn)入的過(guò)長(zhǎng)等待時(shí)間（藥品臨床試驗(yàn)和注冊(cè)審批和醫(yī)保目錄更新平均比國(guó)際市場(chǎng)晚到7-8年，）和地方招標(biāo)降價(jià)的趨勢(shì)而定高初始價(jià)。由于政策不透明和不確定性，而造成藥品初期廠家定價(jià)較高現(xiàn)象，在我國(guó)是較為普遍的。每次國(guó)家醫(yī)保談判降價(jià)幅度都引發(fā)熱點(diǎn)討論，導(dǎo)致社會(huì)期望60-80%是正常降幅，也自然成為醫(yī)保談判的降幅目標(biāo)，個(gè)別創(chuàng)新藥甚至達(dá)到95%的極端降幅。相反在美國(guó)，由政府主導(dǎo)的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)，如Medicare, Medicaid and VA 等，如果政府啟動(dòng)藥品談判，創(chuàng)新藥在自費(fèi)價(jià)格平均的降幅一般在20-30%左右。

最后，政府主導(dǎo)的藥品談判，代表接近95%以上全國(guó)參保人員的利益，醫(yī)藥行業(yè)最大的單一購(gòu)買(mǎi)方，政府醫(yī)保的強(qiáng)大購(gòu)買(mǎi)力，加上其背后有著全球第一大市場(chǎng)的醫(yī)療需求支持，手上主管的2萬(wàn)多億醫(yī)保基金的實(shí)力，有時(shí)在談判桌上，會(huì)采?。篢ake it or Leave it 的態(tài)度?？赡茉谀承┣闆r下，由于降幅要求過(guò)于苛刻，偏離企業(yè)預(yù)期價(jià)格過(guò)大，企業(yè)無(wú)法接受，導(dǎo)致談判失敗。如談判失敗藥品涉及到臨床確實(shí)非常好的藥，而無(wú)緣醫(yī)保目錄，是否也意味著患者無(wú)法及時(shí)享受好藥的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，談判失敗給企業(yè)和患者都帶來(lái)?yè)p失。

此輪談判，媒體和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)給予很高期望是優(yōu)化藥品目錄結(jié)構(gòu)可以助力實(shí)現(xiàn)”騰籠換鳥(niǎo)”。以目前多種猜測(cè)，“4+7”帶量采購(gòu)可以釋放400億醫(yī)?；鸬目臻g，但具體多少是用于此輪醫(yī)保目錄調(diào)整和談判藥品的納入，官方?jīng)]有具體說(shuō)明。外界猜測(cè)國(guó)家醫(yī)保局對(duì)本輪不同藥品的降幅是根據(jù)預(yù)先拿出醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度來(lái)測(cè)算，大約150-200億不等。其實(shí)，對(duì)比前三輪國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整 （2004、2009 和2017），此輪目錄的凈增新藥數(shù)量是最少的。與2017年版本相比，調(diào)入藥品218個(gè)，調(diào)出藥品154個(gè)，凈增64個(gè)。以最少納入數(shù)量和最大的降幅，應(yīng)該在很大程度上給醫(yī)?；饚?lái)巨大的節(jié)省、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保預(yù)期目標(biāo)。

第三關(guān)于國(guó)家多層次醫(yī)療保障的重要性

醫(yī)保談判的成敗對(duì)每個(gè)創(chuàng)新藥品、每個(gè)廠家都至關(guān)重要。失去國(guó)家談判準(zhǔn)入機(jī)會(huì)，加上取消省級(jí)醫(yī)保目錄，剩下的就是只能依靠自費(fèi)市場(chǎng)和商業(yè)保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。同時(shí)在面臨近年來(lái)職工和居民醫(yī)保支出快速上升，國(guó)家醫(yī)?；鸩粩嗍站o的壓力下，探討商業(yè)保險(xiǎn)的作用和發(fā)展應(yīng)該提上議程。目前，我國(guó)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不是很完善。商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，仍然比較緩慢。因此完善促進(jìn)我國(guó)多層次醫(yī)療保障應(yīng)是國(guó)家醫(yī)保鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新的重要手段。

第四關(guān)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)保談判決策中作用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效果分析數(shù)據(jù)、基金影響分析、和國(guó)際參考價(jià)等參考維度具體如何操作，如何決策每個(gè)品種的具體降幅和醫(yī)保意愿價(jià)，其醫(yī)?；鹁唧w測(cè)量模型，參考維度，比重標(biāo)準(zhǔn)在本輪醫(yī)保談判中是保密的，不對(duì)企業(yè)和社會(huì)公開(kāi)。國(guó)際上不同國(guó)家采取的公開(kāi)透明度也不同。要確保本輪談判成功并獲得最低價(jià)，有些藥品直接拋開(kāi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估和基金影響分析結(jié)果，如丙肝產(chǎn)品采取競(jìng)爭(zhēng)性談判，最低價(jià)中標(biāo)，企業(yè)不但要猜測(cè)國(guó)家如何測(cè)算其醫(yī)保支付價(jià)，還得猜測(cè)同類(lèi)競(jìng)品的價(jià)格，并做到萬(wàn)無(wú)一失。

此輪談判，國(guó)家醫(yī)保局鼓勵(lì)企業(yè)提出風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式下的意向支付標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)了解不同方案包括量?jī)r(jià)掛鉤，按療效付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和梯度降價(jià)等方案相繼提出。由于準(zhǔn)備時(shí)間不足和實(shí)施操作難度，均未被考慮。最后提出在丙肝藥首次嘗試采取競(jìng)爭(zhēng)性談判，簡(jiǎn)單而壯烈！其直接導(dǎo)致丙肝藥品在所有談判品種中平均降幅是最大的。丙肝專(zhuān)利藥平均在中國(guó)上市不到2年，在沒(méi)有出現(xiàn)仿制藥的情況下，競(jìng)爭(zhēng)性談判加速了丙肝專(zhuān)利藥的快速進(jìn)入衰老期。目前后續(xù)多家國(guó)產(chǎn)研發(fā)即將上市的丙肝創(chuàng)新藥和仿制藥還沒(méi)獲批上市，類(lèi)似“4+7”做法，丙肝市場(chǎng)已經(jīng)被直接以?xún)r(jià)格戰(zhàn)的形式拉低價(jià)格。今后類(lèi)似同類(lèi)同適應(yīng)癥創(chuàng)新藥品談判，建議慎重評(píng)估采用競(jìng)爭(zhēng)性談判。

第五關(guān)于建立醫(yī)保談判正常的溝通渠道

醫(yī)保決策支付模式的轉(zhuǎn)變-即從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為按價(jià)值付費(fèi)，要求提高企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入專(zhuān)業(yè)人員水平。企業(yè)要獲得政府的信任和支持，首先做好基本工作，認(rèn)真提前做好產(chǎn)品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和基金影響分析評(píng)估，以客觀和實(shí)事求是態(tài)度，講好藥品的價(jià)值故事。企業(yè)需要把相關(guān)專(zhuān)家溝通工作做在在醫(yī)保談判工作啟動(dòng)前，包括收集不同專(zhuān)家和醫(yī)保的建議和反饋，幫助企業(yè)提前準(zhǔn)確地定位產(chǎn)品價(jià)值和價(jià)格策略。建立正常公開(kāi)透明的溝通，可以幫助企業(yè)更好地理解醫(yī)保部門(mén)面臨的壓力，在說(shuō)明產(chǎn)品的價(jià)值故事時(shí)，更重要是提出解決方案。

從國(guó)家醫(yī)保方面，引入社會(huì)協(xié)商，廣泛聽(tīng)取和征求各方面建議，醫(yī)保在制定評(píng)審方案和談判規(guī)則中建立相關(guān)利益者參與的機(jī)制，將共識(shí)達(dá)成在決策之前。在透明的決策，透明的規(guī)則和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鬟^(guò)程中，減少企業(yè)的顧慮和信息不對(duì)稱(chēng)，減少不必要的尋租，對(duì)企業(yè)提出合理的訴求和疑問(wèn)，問(wèn)題通過(guò)正常溝通渠道給與支持和解答。

原標(biāo)題：關(guān)于2019醫(yī)保談判：一名醫(yī)藥人的五點(diǎn)心聲！