作者｜魏小湘

新動向！公立醫(yī)院也成醫(yī)保嚴查目標

近日，據太原市醫(yī)療保障局消息，該市近期又通報了一批醫(yī)院違規(guī)收取醫(yī)保費用的案例，值得注意的是，這次通報了一共12家醫(yī)療機構，其中6家民營醫(yī)療機構，6家公立醫(yī)療機構。

通報顯示，六家被通報的民營醫(yī)院分別為太原正脊堂中醫(yī)醫(yī)院、太原市糖尿病醫(yī)院、山西天瑞康康復醫(yī)院、太原宏濟遠中醫(yī)醫(yī)院、太原長城骨傷手外科醫(yī)院、山西萬峰醫(yī)院，其違規(guī)金額從411萬到2000元不等，合計480多萬元。

而6家被通報的公立醫(yī)院分別為太原市中心醫(yī)院（三甲）、婁煩縣人民醫(yī)院、古交市中心醫(yī)院、清徐縣人民醫(yī)院、陽曲縣人民醫(yī)院、太原市太航醫(yī)院，違規(guī)金額從59萬到8000元不等，合計119萬余元。

而就在前不久，湖南省醫(yī)療保障局下發(fā)文件，通報了近期打擊欺詐騙保違法違規(guī)典型案例。在被通報的6個嚴重欺詐騙取典型案例中，湖南省醫(yī)療行業(yè)的一家龍頭三甲醫(yī)院赫然在列。經查，該醫(yī)院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度檢查、過度醫(yī)療等嚴重違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。目前，已經全部追回違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計3359.26萬元。

實際上，早在2019年8月份，山東省醫(yī)療保障局召開新聞通報會時曾透露一個新動向，據山東省醫(yī)療保障局副局長郭際水表示，結合欺詐騙保違法行為的新趨勢、新走向、新特點，山東決定在前期“風暴行動”的基礎上，開展新一輪打擊欺詐騙保專項行動。在查處對象上，由基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構向公立二級及三甲醫(yī)療機構延伸；在查處手段上，由線下人工審核向線上智能監(jiān)控延伸，促進醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深發(fā)展，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/p>

而對于醫(yī)保查處對象的延伸，不僅僅是山東一地的做法，從全國多地的最新動態(tài)來看，醫(yī)保嚴查對象由基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構向公立二級及三甲醫(yī)療機構已經逐步成為常態(tài)。

三大警示，醫(yī)療機構和醫(yī)生們要注意！

四川一位民營醫(yī)院院長向《看醫(yī)界》透露，最近幾年，從檢察院的監(jiān)察督察，到紀委、衛(wèi)健委的行風建設，查得越來越嚴，很多醫(yī)生也很煩目前這樣的行業(yè)亂象，很煩這種收入模式，也很想擺脫，想通過正當的途徑獲得陽光收入。但是在現有醫(yī)療體系下不容易，都在刀口上舔血，特別是大型三甲醫(yī)院，所以如果說醫(yī)保局部的加嚴，對于醫(yī)療工作者來說，這樣的工作很危險。

那么，現在超級醫(yī)保局的鐵腕手段，對于超級三甲醫(yī)院進行公開通報，對醫(yī)療機構和醫(yī)生們發(fā)出了怎樣的警示呢？陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才向《看醫(yī)界》坦言，有三大警示，提醒醫(yī)院和醫(yī)生們一定要注意了。

警示1：打擊騙保不僅僅是民營醫(yī)院，公立醫(yī)院也納入打擊重點，而且問題也不少。

長期以來，在騙保問題上，有一種誤區(qū)，特別是公立醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員總認為自己做的很好，沒有問題，然而不查不知道一查嚇一跳，問題真不少，重點在收費、診療的合理性方面。

警示2：切實提高認識，樹立法治意識。

長期以來，我們的醫(yī)院、醫(yī)生已經習以為常，把很多本來不規(guī)范的醫(yī)療行為當做正常，對醫(yī)保資金是救命治病的民生資金缺乏應有的認識，甚至一些醫(yī)院管理者把能夠收治更多病人，拿到更多醫(yī)保補助當做政績，在醫(yī)療行為規(guī)范化方面不重視不努力，如今到了鐵腕醫(yī)保局管控時代，醫(yī)院應該改變觀念了。特別要知道，違反規(guī)定獲得醫(yī)?；鹗沁`法行為，可能受到刑法制裁。

警示3：醫(yī)療管理必將越來越規(guī)范，醫(yī)療機構、醫(yī)生必須積極主動去適應去改變。

當前，醫(yī)療保險信息化正在積極推進，醫(yī)保管理正在從管醫(yī)院到管醫(yī)生轉變，下一步，疾病、手術、藥品、衛(wèi)材四大編碼系統正在建立，醫(yī)療機構、醫(yī)生、護士、藥劑人員，醫(yī)療保險經辦機構和經辦人員編碼正在建立，今后，醫(yī)療保險信息化管理將邁上新臺階，未來，醫(yī)療保險監(jiān)管將由管結果變?yōu)楣苓^程，誰違規(guī)就直接限制誰的行為，再進一步，健三角（醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生）將成為可能，醫(yī)生必須為自己的行為負責，也就是未來，醫(yī)保為醫(yī)院付費將變成醫(yī)保為醫(yī)生付費，因此醫(yī)生必須提高水平，改進服務，規(guī)范行為，方可得到更多醫(yī)保資金支持，也就獲得更多利益。

附：太原市醫(yī)療保障局關于定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為通報

一、民營醫(yī)療機構

1.太原正脊堂中醫(yī)醫(yī)院：存在過度醫(yī)療，多申報一次性輸液器結算費用，購入中藥無稅票及隨貨同行票據申報醫(yī)保結算費用等行為，涉及醫(yī)?；?85015.5元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（十七）（四）款；第三章違約責任第（四十七）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金685015.5元，5倍違約金3425077.5元，合計4110093元。

2.太原市糖尿病醫(yī)院：存在超標準收費的行為，涉及醫(yī)?；?1826元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（十二）、（十六）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金91826元，5倍違約金459130元，合計550956元。

3.山西天瑞康康復醫(yī)院：存在系列化驗收費，未按計價單位收費，分解收費，不符合入院指征收住院等行為，涉及醫(yī)?；?3622.53元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條（十五）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?3622.53元，5倍違約金118112.65元，合計141735.18元。

4.太原宏濟遠中醫(yī)醫(yī)院：存在違反物價規(guī)定收費，重復收費，無理療單收費，超限用藥等行為，涉及醫(yī)?；?136.62元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（七）、（十二）、（十六）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?136.62元，5倍違約金35683.1元，合計42819.72元。

5.太原長城骨傷手外科醫(yī)院：存在超限用藥，多計費等行為，涉及醫(yī)?；?548元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（七）、（十七）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金3548元，5倍違約金17740元，合計21288元。

6.山西萬峰醫(yī)院：存在多收費的行為，涉及醫(yī)?；?35元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（十七）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?35元，5倍違約金2175元，合計2610元。

二、公立醫(yī)療機構

1.太原市中心醫(yī)院：存在分解收費，未嚴格遵循會診規(guī)程提供醫(yī)療服務收費，申報非市定點機構外檢費用等行為，涉及醫(yī)保基金99842元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（十二）、（二十一）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金99842元，5倍違約金499210元，合計599052元。

2.婁煩縣人民醫(yī)院：存在收費與病情不符，超限用藥，無醫(yī)囑、無治療單收取費用等行為，涉及醫(yī)保基金54256.58元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（七）、（十七）、（十二）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)保基金本金54256.58元，5倍違約金271282.9元，合計325539.48元。

3.古交市中心醫(yī)院：存在過度治療，無醫(yī)囑、無理療單、無報告單收費，未按計價單位收費、多計費，超限用藥等行為，涉及醫(yī)?；?4176.88元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（四）、（七）（十二）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?4176.88元，5倍違約金120884.40元，合計145061.28元。

4.清徐縣人民醫(yī)院：存在超限用藥，重復收費，無治療單、會診單收取費用等行為，涉及醫(yī)保基金19410.53元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（七）、（十二）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?9410.53元，5倍違約金97052.65元，合計116463.18元。

5.陽曲縣人民醫(yī)院：存在超限用藥的行為，涉及醫(yī)?；?755元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（七）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?755元，5倍違約金8775元，合計10530元。

6.太原市太航醫(yī)院：存在用藥與病情不符，無醫(yī)囑、無理療單收取費用等行為，涉及醫(yī)保基金1467.28元。根據“2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協議書”第七章違約責任第九十八條第（四）、（十二）款的有關規(guī)定，扣除醫(yī)?；鸨窘?467.28元，5倍違約金7336.4元，合計8803.68元。

原標題：又一批醫(yī)院因醫(yī)保違規(guī)被查處！