在醫(yī)療開支持續(xù)快速增長的市場現(xiàn)狀下，支付方開啟了去中介化的潮流，這將引發(fā)原先商業(yè)模式的改變，推動市場變革。

從美國市場來看，過去的幾十年間，隨著支付方的規(guī)?？焖僭鲩L，特別是監(jiān)管要求日益精細(xì)化，將部分業(yè)務(wù)外包給第三方的模式日趨成型。這不僅節(jié)約了支付方的成本，也有集約優(yōu)勢，有助于第三方服務(wù)市場規(guī)模的擴大。不過，隨著部分第三方為了擴大規(guī)模而損害了支付方的利益，對支付方控費形成了反向的沖擊，從而引發(fā)了支付方對這一業(yè)務(wù)的調(diào)整，最終推動市場洗牌。下面就簡單以PBM市場來做一分析。

近日，美國肯塔基州參議院通過法案，決定其Medicaid的處方藥業(yè)務(wù)不再交由PBM管理，而是由Medicaid監(jiān)管部門直接與藥店結(jié)算，此前這一法案已經(jīng)在州議會通過。根據(jù)測算，肯塔基州將因此每年節(jié)約2.37億美元，而該州的Medicaid在去年的藥品開支總共只有15億美元。肯塔基議會的法案可以看作是繼雇主和商保之后，政府醫(yī)保也開始跟進(jìn)去中介化，希望以此來降低醫(yī)療開支。

PBM（藥品福利管理）在早期主要是為支付方擬定藥品目錄、提供保單的處理、與藥企談判獲得折扣、管理藥店網(wǎng)絡(luò)并與其談判以獲取折扣以及對處方進(jìn)行審核和修改，這主要是使用更低價的處方藥（仿制藥或者其他價格較低的品牌藥）。但是，僅僅提供行政服務(wù)不能做大市場規(guī)模。作為處方的核心出口，PBM公司擁有很大的話語權(quán)，這推動了PBM直接進(jìn)入藥品采購和銷售，這大大擴張了其自身的市場規(guī)模，PBM公司也變成了主要的藥品零售商。

隨著新特藥在美國藥品銷售占比的持續(xù)上升以及仿制藥價格的上漲，PBM雖然確實為支付方節(jié)約了一部分費用，但借此也獲得了巨大的利潤，這使得其自身的控費角色受到了強烈的質(zhì)疑。PBM做大市場主要是掌握了處方出口，通過制定藥品目錄、與藥企談判獲得折扣和返點、與藥店談判獲得折扣以及最后與支付方談判明確保險支付價。

雖然美國零售藥店市場高度集中，但在新特藥領(lǐng)域，仍有大量的中小型藥店，是否將其納入完全看PBM與其在藥價折扣上的談判。如果藥店不能滿足PBM的折扣要求，往往會將其排除出自己的藥店網(wǎng)絡(luò)。而且，越來越多的PBM擁有自己的連鎖藥店，他們更多的希望將非自有的藥店排除出去，以方便自己獲取更多的收益。雖然說對藥店壓價是為了控費，但PBM所獲取的折扣到底有多少成為自己的收益并不明確，這也損害了支付方的利益。

根據(jù)一項在2019年進(jìn)行的調(diào)查報告，肯塔基州的PBM按照談判價格向Medicaid監(jiān)管部門要求賠付，但實際支付給藥店更低的藥品價格，從而獲取其中的差價。該報告測算PBM通過這一手段在2018年獲得了1.23億美元。

另外，由于PBM越來越將藥品作為主要的收入增長點，其對藥企索求的返點（Rebates）也越來越多。所謂返點是PBM使用其藥品目錄里的藥品之后藥企所給予的費用，PBM是根據(jù)返點的多寡來決定處方最終使用哪種藥品的。近年來，只要不使用競爭對手的藥品，藥企也愿意支付返點。藥企為了增加銷量會盡量比競爭對手提供更多的返點，同時為了彌補因為返點造成的利潤損失，藥企會不停的漲價。PBM成為了藥品上漲的根源之一。

因此，在過去5年，PBM公司紛紛尋求商保公司合并，以通過在保險公司的羽翼下發(fā)展來規(guī)避市場的反制。比如，第一大PBM公司ESI與保險公司Cigna合并，第二大CVS則與商保公司Aetna合并。而其他保險公司則通過發(fā)展自己的PBM來防止自身利益的受損。

不過，聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare和Medicaid）明確不再與PBM公司合作還是近年來第一次出現(xiàn)，這代表著聯(lián)邦醫(yī)保部門或?qū)⒂纱酥饾u放棄PBM服務(wù)。這一趨勢從肯塔基州開始是由于該州的支付壓力較大，其Medicaid的收入80%來自聯(lián)邦撥款，因此其對醫(yī)?？刭M的迫切性較高。這一法案的通過對該州最大的PBM服務(wù)商CVS也是沖擊最大的，意味著其很大一部分業(yè)務(wù)丟失了。

由于美國商業(yè)保險的覆蓋人口增長趨于平穩(wěn)，保險市場的主要增長點來自政府醫(yī)保，一旦政府醫(yī)保對對某項服務(wù)不再續(xù)約，其指標(biāo)性的意義很大。雖然可能在短期內(nèi)不會對市場形成實質(zhì)性的沖擊，但一旦其他各州政府在聯(lián)邦醫(yī)保的管理上跟進(jìn)這一做法，將對PBM市場形成很大的制約。

因此，從美國市場來看，如果為支付方服務(wù)最后演變?yōu)閾p害支付方利益而自肥的模式，終將反噬自身的市場發(fā)展。不過，去中介化已經(jīng)成為支付方未來發(fā)展的趨勢，支付鏈條將日趨縮短，這也對中國市場有著重要的參照意義。

原標(biāo)題：放棄PBM 美國醫(yī)保開啟直接結(jié)算模式