文 | 劉晴

日前，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)，明確浙江DRGs實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算制度及“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，并詳細(xì)列明了DRG分組標(biāo)準(zhǔn)、DRG點(diǎn)數(shù)及差異系數(shù)，以及費(fèi)用如何結(jié)算等。另外，《細(xì)則》要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。《細(xì)則》的發(fā)布，標(biāo)志著浙江省將在省級(jí)及杭州市范圍內(nèi)正式推進(jìn)住院費(fèi)用要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。DRGs從此前的30個(gè)城市試點(diǎn)到如今的省級(jí)和市級(jí)層面逐漸推開(kāi)，不僅意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)改革的深入推進(jìn)，也將給醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。在醫(yī)?？刭M(fèi)的新形勢(shì)下，醫(yī)藥企業(yè)必須直面現(xiàn)實(shí)，改變?cè)谠簝?nèi)市場(chǎng)的營(yíng)銷(xiāo)方式，以“巧”制勝，多施與溫情，將更多的手段放在配合醫(yī)院提高用藥、管理水平上，徹底放棄“帶金銷(xiāo)售”。

醫(yī)?？刭M(fèi)邁出關(guān)鍵一步

自去年5月國(guó)家醫(yī)療保障局決定在全國(guó)30個(gè)城市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作以來(lái)，相關(guān)的新聞報(bào)道并不多見(jiàn)，因此，截至目前的試點(diǎn)成果也無(wú)從知曉。對(duì)此，陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)徐毓才表示，首先必須承認(rèn)，開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)非常關(guān)鍵、非常必要，也是醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵一步，盡管艱難，勢(shì)在必行。至于說(shuō)去年5月在全國(guó)30個(gè)城市試點(diǎn)的DRGs付費(fèi)看起來(lái)規(guī)模不小、動(dòng)靜不大，沒(méi)啥實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，主要是因?yàn)闀?huì)做的不多。這里說(shuō)“不會(huì)做”，原因有兩點(diǎn)：一是地方醫(yī)保局才接手，打擊騙保就夠忙的，估計(jì)對(duì)DRGs還沒(méi)有上手；二是沒(méi)有醫(yī)保局的強(qiáng)力推動(dòng)，醫(yī)院自然也缺乏動(dòng)力。從這個(gè)意義上講，此次浙江省醫(yī)保局印發(fā)《細(xì)則》，一方面可以喚醒各地醫(yī)保部門(mén)，“比學(xué)趕超”，加快此項(xiàng)工作的推進(jìn)速度，另一方面可以為其他地方提供經(jīng)驗(yàn)和示范，促使其他試點(diǎn)城市加力加速。

《細(xì)則》明確，DRGs付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算制度，并通過(guò)談判方式確定當(dāng)年的住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確定的增長(zhǎng)率、上年度住院醫(yī)?；饹Q算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分），核定本統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額。住院醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)?；饹Q算總額×（1+住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率）。本預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)?；鸺{入總額預(yù)算，合并核算。

對(duì)于通過(guò)談判方式確定住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，徐毓才非常認(rèn)同。他解釋說(shuō)，每一家（包括緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理能力與發(fā)展速度都會(huì)有不同，每一年也會(huì)有差異，通過(guò)談判方式確定新的一年住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率，有利于科學(xué)評(píng)價(jià)一所醫(yī)院的醫(yī)保管理績(jī)效，讓好的更好、強(qiáng)的更強(qiáng)。不過(guò)，即使通過(guò)談判確定，也應(yīng)該有一些“標(biāo)準(zhǔn)”。因此徐毓才建議，應(yīng)建立一套科學(xué)合理的可量化評(píng)價(jià)體系，這個(gè)體系里包括醫(yī)保管理年度評(píng)價(jià)分值、未來(lái)一年醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭評(píng)價(jià)等指標(biāo)體系，量化得出一個(gè)分屬，然后確定某家醫(yī)院住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率。

《細(xì)則》還明確建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的（統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)?；鸢错?xiàng)目結(jié)算所需醫(yī)?；鹬С鱿啾龋?，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。住院醫(yī)?；疬m當(dāng)分擔(dān)（留用）比例根據(jù)醫(yī)?；鸸芾砜?jī)效等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2020年度醫(yī)?；鹉甓葲Q算結(jié)余部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超支部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

在徐毓才看來(lái)，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，無(wú)疑可以更加有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的主體作用和控費(fèi)動(dòng)力，這種機(jī)制也是最為積極有效管用的機(jī)制。“結(jié)余留用85%、超支分擔(dān)85%”的比例看起來(lái)比較高，但正因如此，力度才大。至于是否合理，主要決定于醫(yī)保管理水平和醫(yī)院管理水平。如果醫(yī)院有能力，能夠擔(dān)起這么大的責(zé)任，自然就是合理的，如果承擔(dān)不起責(zé)任，那就可能會(huì)出問(wèn)題。

在監(jiān)督管理方面，《細(xì)則》要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（含自費(fèi)、外購(gòu)的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時(shí)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。

事實(shí)上，此前一些地方健康扶貧時(shí)，將這個(gè)比例控制在5%-8%，而福建三明實(shí)施全病種付費(fèi)時(shí)對(duì)病人政策范圍外費(fèi)用比例要求控制在10%以內(nèi)，雖然浙江的這個(gè)比例要求比較嚴(yán)格，但除了個(gè)別疾病或個(gè)別科室病種有難度外，大部分通過(guò)努力還是可完成的?；诖耍熵共耪J(rèn)為，浙江將此項(xiàng)指標(biāo)控制在15%以內(nèi)的比例基本上是合理的。“當(dāng)然，在醫(yī)保藥品和自費(fèi)藥都嚴(yán)格控費(fèi)的情況下，如何保證患者的用藥質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，我想醫(yī)院和醫(yī)生的辦法比我們多，只要真正充分調(diào)動(dòng)了他們的積極性，一切都不是事。當(dāng)然對(duì)于個(gè)別特殊患者、特殊疾病還可以建立政策性補(bǔ)助機(jī)制，比如超額申報(bào)審評(píng)審批機(jī)制等。”徐毓才表示在用藥和服務(wù)質(zhì)量上不必憂心。

《細(xì)則》第十七條明確，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，以同病同效同價(jià)為原則，選擇適宜病種開(kāi)展DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)。徐毓才指出，當(dāng)前，DRGs對(duì)于醫(yī)保管理部門(mén)和很多醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都還很陌生，而中藥開(kāi)展DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)更加陌生，主要有兩大難點(diǎn)：一是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，國(guó)外無(wú)經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)也不多；二是中藥臨床應(yīng)用強(qiáng)調(diào)的是“三因制宜”，即因人、因時(shí)、因地，缺乏比較明確的標(biāo)準(zhǔn)，比較不可控。但既然中醫(yī)藥一直強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，所以“根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，以同病同效同價(jià)為原則，選擇適宜病種開(kāi)展DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)”，個(gè)人覺(jué)得很有意義。那么選擇哪些“適宜病種”呢？徐毓才認(rèn)為，理應(yīng)是中醫(yī)藥治療的特長(zhǎng)病種，也就是有診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、治療路徑清楚、臨床療效確切等共同特點(diǎn)的病種。

藥企營(yíng)銷(xiāo)以“巧”制勝

由《細(xì)則》可見(jiàn)，浙江省醫(yī)?？刭M(fèi)不僅要控醫(yī)保目錄的藥品，而且對(duì)自費(fèi)藥費(fèi)用也有了限制。這意味著，未來(lái)不管是醫(yī)保藥品還是自費(fèi)藥，都要求合理使用。徐毓才表示，控制自費(fèi)藥品使用，而且給出一個(gè)明確具體合理的比例，肯定會(huì)對(duì)醫(yī)院的用藥習(xí)慣產(chǎn)生巨大影響。過(guò)去，由于醫(yī)保僅僅管理了醫(yī)保支付費(fèi)用，控制費(fèi)用總額，因此，將重點(diǎn)放在了醫(yī)保目錄內(nèi)用藥管理，而對(duì)病人自費(fèi)用藥不太管，因?yàn)椴挥冕t(yī)?；鹬Ц?，但這實(shí)際上會(huì)導(dǎo)致國(guó)家投入增速迅猛，而病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然很重，因此有必要控制自費(fèi)藥品的使用。此舉也必將對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生臨床用藥產(chǎn)生巨大影響，迅速形成“只用對(duì)的、不用貴的”的用藥習(xí)慣。

在醫(yī)保控費(fèi)的大趨勢(shì)下，對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)該如何做好院內(nèi)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)工作，徐毓才支招道，醫(yī)藥企業(yè)必須直面這一現(xiàn)實(shí)，這也是未來(lái)醫(yī)院藥品應(yīng)用的大趨勢(shì)。企業(yè)有了這種認(rèn)識(shí)，在院內(nèi)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)方面就要作出大改變，一不要投入太多人力物力財(cái)力；二要改變營(yíng)銷(xiāo)方式，以“巧”制勝，多施與溫情，多搞一些花費(fèi)小的學(xué)術(shù)活動(dòng)；三是將更多的手段放在配合醫(yī)院提高用藥、管理水平上，徹底放棄“帶金銷(xiāo)售”。

徐毓才還表示，至于浙江省的《細(xì)則》能否達(dá)到“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，還需要看具體落實(shí)，特別是地方醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與執(zhí)行，從政策設(shè)計(jì)情況看，還是比較好的，有很大希望實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。另外，《細(xì)則》對(duì)其他省市落地DRGs肯定有借鑒意義，如果能夠比較好的執(zhí)行下去，在全國(guó)鋪開(kāi)不是不可能。