近期，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）發(fā)布了診療標(biāo)準(zhǔn)重要更新。基于最新研究證據(jù)，主要變化包括納入1型糖尿病預(yù)防療法teplizumab、SGLT2抑制劑心血管獲益的新數(shù)據(jù)、以及合并慢性腎病患者降糖藥選擇的新證據(jù)。

納入1型糖尿病預(yù)防療法teplizumab

更新章節(jié)：糖尿病的分類與診斷

關(guān)于1型糖尿病篩查，更新推薦意見(jiàn)如下：

在研究性試驗(yàn)中推薦使用GAD自身抗體篩查1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，或者可以考慮將其作為1型糖尿病患者一級(jí)家庭成員的一種篩查選擇。（推薦等級(jí)B）

修訂前推薦使用一組胰島自身抗體來(lái)進(jìn)行篩查。

同時(shí)，這一更新是基于teplizumab的試驗(yàn)結(jié)果。在1型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)家庭成員中，創(chuàng)新免疫療法抗CD3抗體teplizumab能夠?qū)?型糖尿病臨床發(fā)作延遲大約3年?；谶@些數(shù)據(jù)，這款藥物已向美國(guó)FDA申請(qǐng)用于延遲或預(yù)防高危個(gè)體的臨床1型糖尿病。主要研究者之一，耶魯大學(xué)免疫學(xué)和醫(yī)學(xué)教授KevanHerold博士曾表示“teplizumab是第一種改變疾病進(jìn)程的在研藥物”。

推薦SGLT2抑制劑心血管獲益

更新章節(jié)：心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理

指南更新納入了多項(xiàng)SGLT2抑制劑心血管獲益的新證據(jù)，包括艾托格列凈（ertugliflozin）、sotagliflozin和恩格列凈（empagliflozin）。

VERTISCV試驗(yàn)在8246名患有2型糖尿病并確診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）的患者中評(píng)估了艾托格列凈對(duì)心血管結(jié)局的影響。

中位隨訪時(shí)間3年的數(shù)據(jù)顯示，艾托格列凈對(duì)主要心血管不良事件（MACE）的影響非劣效于安慰劑。艾托格列凈在多個(gè)關(guān)鍵次要結(jié)局方面并不優(yōu)于安慰劑，包括心血管原因死亡或心衰住院；心血管原因死亡；或因腎臟原因死亡、接受腎臟替代療法或血清肌酐水平加倍的復(fù)合終點(diǎn)。艾托格列凈組因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑低30%，與其他SGLT2抑制劑心血管結(jié)局試驗(yàn)的結(jié)果一致。

SCORED試驗(yàn)評(píng)估了SGLT1和SGLT2雙重抑制劑sotagliflozin對(duì)2型糖尿病合并中度腎功能損傷患者的心血管和腎臟事件的影響。

共有10584名患有2型糖尿病、慢性腎病和額外心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者被納入SCORED試驗(yàn)，中位隨訪16個(gè)月后，sotagliflozin組患者的主要終點(diǎn)事件（因心血管原因死亡、因心竭住院和因心衰急診）的風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑組降低26%。在關(guān)鍵次要終點(diǎn)上，sotagliflozin還將因心衰住院或急診風(fēng)險(xiǎn)降低33%，但未改善所有心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)。全因死亡率或復(fù)合腎臟結(jié)局（包括首次發(fā)生長(zhǎng)期透析、腎移植或估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率[eGFR]持續(xù)降低）未發(fā)現(xiàn)顯著組間差異。

EMPEROR-Reduced試驗(yàn)評(píng)估了恩格列凈對(duì)心衰的影響。

試驗(yàn)納入了3730名患有NYHA II、III或IV級(jí)心衰且射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者，研究基線時(shí)49.8%有糖尿病史。在中位時(shí)間16個(gè)月的隨訪期間，恩格列凈治療組心血管死亡或因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)降低25%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%。無(wú)論基線時(shí)是否被診斷為糖尿病，恩格列凈對(duì)主要結(jié)局的影響是一致的。恩格列凈組發(fā)生預(yù)設(shè)腎臟復(fù)合結(jié)局（慢性透析、腎移植或eGFR持續(xù)降低）的風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑組低50%。

因此，指南更新指出：對(duì)于2型糖尿病和已確診的HFrEF（射血分?jǐn)?shù)下降）患者，推薦使用在該患者人群中已證實(shí)有益的SGLT2抑制劑，以降低心衰惡化和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。在該患者人群中看到的益處可能代表了一種類別效應(yīng)，并且鑒于在患有和不患有糖尿病的HFrEF患者中具有可比性的結(jié)果，這種獲益似乎與降低血糖無(wú)關(guān)。

指南指出，關(guān)于SGLT抑制劑對(duì)急性失代償性心衰住院患者和HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留）心衰患者的影響，其他研究數(shù)據(jù)正在積累。SOLOIST-WHF試驗(yàn)是其中一項(xiàng)，評(píng)估了sotagliflozin對(duì)2型糖尿病患者心衰惡化后的心血管事件影響。

SOLOIST-WHF試驗(yàn)中，1222名近期因心衰惡化住院的2型糖尿病患者在出院前后3天內(nèi)被隨機(jī)分組接受sotagliflozin或安慰劑。患者在隨機(jī)分組前需要達(dá)到臨床穩(wěn)定，定義為不補(bǔ)充氧氣，收縮壓≥100mmHg，并且除硝酸鹽外無(wú)需靜脈內(nèi)正性肌力或血管擴(kuò)張劑治療。在中位隨訪時(shí)間9個(gè)月時(shí)，sotagliflozin組心血管死亡以及因心衰住院或急診的風(fēng)險(xiǎn)降低33%。在心血管死亡率或全因死亡率方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的組間差異。試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)對(duì)治療效果影響的證據(jù)。不過(guò)HFpEF患者入組比例較小（21%患者的射血分?jǐn)?shù)>50%），且試的提前終止，這限制了具體確定sotagliflozin對(duì)HFpEF患者的影響。

推薦慢性腎病患者降糖藥物

更新章節(jié)：微血管并發(fā)癥和足部管理

關(guān)于慢性腎病患者降糖藥物選擇，指南更新納入了影響兩項(xiàng)藥物試驗(yàn)新證據(jù)，包括達(dá)格列凈（dapagliflozin）和finerenone。

DAPA-CKD試驗(yàn)評(píng)估了達(dá)格列凈對(duì)慢性腎病不良結(jié)果的預(yù)防。該試驗(yàn)納入4304名慢性腎病2-4期患者患者，67.5%的患有2型糖尿病。中位時(shí)間2.4年的隨訪期內(nèi)，達(dá)格列凈較安慰劑將復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（包含腎功能惡化或心血管或腎臟原因死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)）降低39%。具體來(lái)看，達(dá)格列凈組患者腎功能惡化或腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低44%，心血管原因死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低29%，全因死亡率也有所改善（P=0.004）。

FIDELIO-DKD試驗(yàn)評(píng)估了非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體（MR）拮抗劑finerenone的腎臟和心血管獲益。在5734例合并慢性腎病的2型糖尿病患者中，在中位2.6年的時(shí)間中，與安慰劑相比，finerenone將腎病進(jìn)展（腎功能衰竭、eGFR持續(xù)下降至少40%或腎病原因死亡）風(fēng)險(xiǎn)降低了18%，將心血管事件復(fù)合終點(diǎn)（心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性中風(fēng)或因心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低14%。

參考資料

[1] Important Updates to the 2021 Standards of Medical Care in Diabetes Issued by American Diabetes Association Experts. Retrieved June 22, 2021, from https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/important-updates-to-the-2021-standards-of-medical-care-in-diabetes

[2] American Diabetes Association. (2021). Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S002

[3] American Diabetes Association. (2021). Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S010

[4] American Diabetes Association. (2021). Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S011