推薦觀看

07:45

乳腺癌是怎么引起的 何建軍  西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

我國女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)與西方有所不同的是，其中之一是發(fā)病高峰年齡前移，在40歲之前已出現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率的增加，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院曾接收到一位16歲的患者。多數(shù)年輕乳腺癌人群正處于育齡期，因而不少人擔(dān)心患病會失去乳房。

保乳治療率不斷上升

我國開展乳腺癌保乳治療起步較晚，保乳手術(shù)僅占所有乳腺癌手術(shù)的9.7％－27％，現(xiàn)在還有一半以上的醫(yī)生沿用“一切了之”的老觀念。但隨著技術(shù)不斷提高，一些大型治療中心的保乳治療率已接近歐美水平。

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺腫瘤醫(yī)學(xué)部中心主任、國家百萬婦女乳腺普查工程廣東省首席專家蘇逢錫介紹：該醫(yī)院中心患者中保乳治療率是50％。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺疾病中心主任姜軍說，“我們?nèi)ツ陜H常規(guī)保乳手術(shù)率就有35％”。

美國哈佛大學(xué)乳腺癌癥中心主任ｂａｒｂａｒａ　ｌ．ｓｍｉｔｈ介紹，在歐美地區(qū)保乳治療高峰發(fā)展期，有80％的患者接受保乳治療，目前該比例有所下降，有患者認(rèn)為保乳術(shù)后的復(fù)查很繁瑣，也有人不愿接受保乳治療可能會復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的現(xiàn)實(shí)。ｂａｒｂａｒａ　ｌ．ｓｍｉｔｈ表示，乳腺癌作為全身性疾病，術(shù)后的全身治療如化療、內(nèi)分泌治療的作用日益凸顯，對降低乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險亦有重要作用。因此提醒患者不要認(rèn)為手術(shù)結(jié)束疾病就祛除，應(yīng)注意后續(xù)的配合治療工作，加強(qiáng)全身性的輔助治療。

保乳治療有嚴(yán)格禁忌和適應(yīng)證

雖然各腫瘤中心對保乳治療適應(yīng)證的界定有所差異，但對禁忌證基本上已達(dá)成共識。２００８年，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ｎｃｃｎ）乳腺癌臨床實(shí)踐指南》對保乳治療的禁忌證進(jìn)行了總結(jié)。

絕對禁忌癥包括：既往乳腺或胸壁放療、妊娠期間放療、鉬靶提示彌漫的可疑或惡性鈣化、病灶廣泛且無法通過單一切口的局部切除達(dá)到切緣陰性和良好外形以及病理證實(shí)切緣陽性

相對禁忌癥包括：累及皮膚的活動性結(jié)締組織病、腫瘤＞５ｃｍ、灶狀陽性切緣、已知存在ｂｒｃａ１／２突變的絕經(jīng)前婦女以及≤３５歲的年輕女性。

值得提醒的一點(diǎn)是，該指南把年齡≤３５歲的年輕女性列入保乳的相對禁忌人群，雖然有研究者認(rèn)為，保乳治療對于該人群的意義更為重要，但年輕女性乳腺癌有其自身特點(diǎn)，對這部分人群選擇保乳治療仍須謹(jǐn)慎。廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺科副主任廖寧在談到患者如何選擇治療方案時也說，保乳治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證，不是所有的患者都可以做。即便是年輕的患者也要看實(shí)際情況。

此外，有專家表示，乳腺癌發(fā)病年齡越小往往提示存在攜帶乳腺癌易感基因的可能性越大。ｂｒｃａ１基因突變攜帶者４０歲以前罹患乳腺癌的風(fēng)險是２０％，７０歲前的風(fēng)險是８０％。對于這類年輕患者，因考慮到以后殘余乳腺和對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險，從治療和預(yù)防乳腺癌的角度來說，保乳手術(shù)治療未必合適了。

影像學(xué)檢查對確保保乳手術(shù)很重要

年輕女性乳腺癌不容易早期發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往腫物偏大，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險相對增高。這可能包括致密型乳腺鉬靶ｘ線的診斷率不高、對年輕女性缺乏定期有效的乳腺癌篩查等。

有研究提示，乳腺超聲和磁共振成像（ｍｒｉ）可早期發(fā)現(xiàn)年輕乳腺癌，并可了解腫瘤浸潤范圍以及是否存在多中心或多灶性病變，有助于判斷患者是否適合接受保乳治療。對于年輕乳腺癌患者，在保乳手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的乳腺影像學(xué)檢查，評估腫瘤大小，除外多中心病灶，并設(shè)計手術(shù)切除腺體的范圍。廖寧表示，乳腺ｍｒｉ可對保乳手術(shù)的決策起到很重要的作用。

保乳治療后的局部復(fù)發(fā)問題

有研究提示，年輕女性乳腺癌患者保乳治療后往往有較長的生存時間，但每增加１年生存時間，乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險累計增加１％，這提示我們須重視年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)問題。保乳治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量，但如果在保乳治療的同時須面臨較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險時，則須慎重考慮是否選擇保乳治療。

年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)高危因素除了腫瘤自身特點(diǎn)外，還與治療因素相關(guān)。其中一個治療因素是外科手術(shù)，包括手術(shù)范圍、切緣狀況和外科醫(yī)生的熟練程度。充分且恰當(dāng)?shù)耐饪魄谐秶墙档捅Ｈ樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。

“乳腺微創(chuàng)活檢”不是微創(chuàng)術(shù)

對于現(xiàn)在臨床常用的乳腺微創(chuàng)活檢術(shù)（麥默通），與會專家表示，普通百姓存在一定認(rèn)識誤區(qū)。首先這不是真正的“微創(chuàng)”，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院乳腺疾病診治中心主任劉仁斌說，實(shí)施這種手術(shù)也有創(chuàng)傷，只不過位置較為隱蔽，同樣也會出血、感染，也有一系列術(shù)后問題。總之，提醒大家不要過度迷信“微創(chuàng)”，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺腫瘤醫(yī)學(xué)部中心主任蘇逢錫教授說，高度懷疑乳癌的患者不建議實(shí)施該手術(shù)。

保乳治療后的心理關(guān)注

對年輕女性保乳手術(shù)前及術(shù)后隨訪中的心理變化不應(yīng)忽視。深圳市第二人民醫(yī)院乳腺疾病診治中心主任王先明教授說，在剛得知患病時，患者常會出現(xiàn)一些心理狀況，如焦慮、壓抑、對自我情感的控制等。在患者接受治療１年后，隨之復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生，患者會再次出現(xiàn)心理問題。因此需要專業(yè)醫(yī)生給予指導(dǎo)，使患者在生理和心理上得到全面的康復(fù)。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）