一、定義

瀉熱通腑法也稱為苦寒通下法，即選用苦寒清熱的藥物配合清熱攻下藥物，以攻逐里實邪熱積滯的一種治療方法，即稱為瀉熱通腑法。

二、作用

瀉熱通腑法的作用主要有：通導大便、祛邪退熱、蕩滌積滯、保存律液、通瘀破結(jié)等作用。

現(xiàn)代藥理研究認為，瀉熱通腑法的作用主要有下列幾點：

(1)抗病原體作用和抗炎作用：如大黃對多種細菌有明顯的抑制作用。

(2)降低毛細血管通透性，減少炎性物質(zhì)滲出，限制炎性病灶的擴散。

(3)排毒解毒作用：能增加大腸推進性蠕動而促進排便，使大腸內(nèi)的腐敗積存物、毒素等排泄出體外，有利于抑制細菌的繁殖和控制炎癥的擴散，促進全身毒素的排泄，可減少大腸內(nèi)腐敗物產(chǎn)生的毒素吸收進入血液循環(huán)。例如，用通腑瀉下法治療后，可較快降低乙肝病人血液中的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和黃疸指數(shù)等的水

平。

(4)利膽作用：可促進膽汁分泌和膽汁的排泄，有利于乙肝患者的各種癥狀和體征的好轉(zhuǎn)，有利于改善患者消化功能。尤其是對加快黃疸的消退，療效顯著。

(5)增強胃腸蠕動，改善胃腸功能，促進機體新陳代謝：急慢性乙型肝炎和其他急危重疾病，大多有胃腸功能低下的表現(xiàn)，例如上腹悶滿，或脹痛、胃納呆、惡心嘔吐、大便秘結(jié)或者溏而不暢，舌苔厚濁膩等，通下后常?？梢愿纳粕鲜霭Y狀。

(6)利尿作用：有利于全身毒素、代謝廢物的排泄，有利于腎功能的恢復，恢復人體水和電解質(zhì)的平衡。

(7)增加血流量，改善血液循環(huán)，維持人體重要器官的正常功能。

(8)通過對腸道局部的刺激作用，引起全身性反應，增強機體免疫力。

(9)通過瀉下、利尿等作用，可以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，恢復自身調(diào)節(jié)能力等。

三、適應證

(1)在乙肝病程中，凡見有大便秘結(jié)，甚至數(shù)天沒有大便，辨證屬于實熱證候者，如伴見高熱、身目發(fā)黃，并迅速加深，兩脅刺痛、腹脹滿甚至硬痛、咽喉燥痛、口干口苦、口氣臭穢、小便黃赤，甚則尿血、便血，或斑疹隱隱、煩躁狂亂或神昏諺語，或抽搐。舌質(zhì)紅，舌苔厚而黃燥、脈弦數(shù)有力等癥狀。均可以用瀉熱通腑法治療。

(2)大便溏而粘滯不爽者，此為大腸濕熱膠結(jié)，醫(yī)者切不可認為是腹瀉，錯誤地運用止瀉的方法治療，而應該“通因通用”，用理氣化濕、瀉熱通腑法治療，直至大便不溏而且成形(這是濕熱已清的標志)為止。

(3)乙肝初期，雖然沒有大便秘結(jié)或大便溏而粘滯不爽的表現(xiàn)，但是患者病勢較重，屬于實熱證，而且患者體質(zhì)未虛者，也可以酌情用瀉熱通腑法治療，往往可以收到縮短病程，節(jié)省治療費用，提高療效的效果。

四、常用藥物

(1)瀉熱攻下藥：生大黃、芒硝、虎杖、番瀉葉等。

(2)潤腸緩下藥：郁李仁、火麻仁、冬瓜仁、蜂蜜等。

(3)增液通便藥：玄參、生地黃、麥冬、玉竹、生何首烏等。

選用瀉熱通腑藥應注意：

(1)乙肝有大便秘結(jié)表現(xiàn)，或乙肝初起，熱勢較高，病情較重，屬于實熱證候者，可選用清熱攻下藥。其中大黃、虎杖味苦性寒，兼有活血祛瘀、清熱解毒等作用，見效快速而明顯，最為常用。但應中病即止，不可多用和久用。以免損傷正氣。

(2)老年、兒童患者或體弱患者，選用瀉熱攻下藥時，要注意酌減用量。如果熱勢不高者，可用潤腸緩下藥。

(3)陰虛體質(zhì)，津液虧損患者，應選用養(yǎng)陰生律，增液通便類藥物。

(4)年老或者體弱患者，中氣不足，排便無力，大便在腸內(nèi)停留時間長，水分重吸收增加而干結(jié)者，可酌情配伍補氣藥物如北芪、黨參、白術等(后兩味尚有潤腸通便作用)。大劑量的白術(30克以上)治療老年習慣性便秘，效果滿意。

五、常用中成藥

1.涼脯散

[藥物組成]大黃、山梔子、黃芩、薄荷葉、芒硝、甘草、連翹。

[功能]瀉熱通便。

[主治]可用于乙肝屬實熱證者。證見發(fā)熱、身目發(fā)黃、煩躁不安、唇焦口渴、大便秘結(jié)、腹脹滿或疼痛、小便短赤，或口舌生瘡，或咽痛，或有斑疹。舌邊紅、舌苔黃干燥、脈數(shù)等。

[用法與用量]每次9-15克，加竹葉3克，水煎取汁，涼至溫度適宜時加蜂蜜適量，溫服。每日1次，病重者每日2次。

[劑型與規(guī)格]煮散劑：每袋重15克。

2.蓯蓉通便口服液

[藥物組成]肉蓯蓉、何首烏、枳實、蜂蜜等。

[功能]滋陰補腎、潤腸通便。

[主治]孕婦生產(chǎn)后，中、老年人病后，乙肝患者兼有腸胃津液不足等虛性便秘和習慣性便秘。

[用法與用量]直接飲用。每次10-20毫升，每日1次，臨睡前或清晨口服。

[劑型與規(guī)格]藥汁劑：每支10毫升，每盒10支。

六、常用方劑

1.調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》)

[藥物組成]炙甘草6克生大黃12克芒硝12克

[用法]先用清水一碗半，中火煮甘草、大黃，煎至半碗，取汁去渣，加入芒硝，再文火稍為煮沸，1次溫服。

[功效]瀉熱通便。

[主治]乙肝兼有大便秘結(jié)以及其他一般實熱表現(xiàn)者。證見發(fā)熱、頭痛、身目發(fā)黃，其色較鮮明，兩脅灼痛，大便秘結(jié)、小便短赤，腹脹滿痛，或咽痛、口渴欲飲，或有斑疹。舌紅、舌苔黃干燥、脈數(shù)有力等。

[方解]乙肝熱毒壅盛，上沖犯于清竅則頭痛。橫竄兩脅，則脅肋灼痛。熏蒸于肝膽，所以身目發(fā)黃，擾亂于神明，則煩躁不安。津液耗傷，故口干欲飲，大便秘結(jié)，小便短赤。熏灼于肺胃，所以g因痛、口苦口臭。熱毒熾盛，損傷脈絡，迫血妄行，則可見皮膚斑疹，各種出血等表現(xiàn)。舌紅、舌苔黃干燥、脈數(shù)有力等，也為熱毒亢盛的征象。

本方較簡單，只有三味藥，僅針對屬實熱證之大便秘結(jié)而設。選用時一般要加味。若熱毒較明顯者，可加清熱解毒、清肝涼血之品，如虎杖、田基黃、龍膽草、丹參、郁金等。如兼津液不足，可加生地黃、玄參、麥冬，即成為增液承氣湯(《溫病條辨》)，功效為滋陰攻下。

2.新加黃龍湯(《溫病條辨》)

[藥物組成]玄參15克生地黃15克麥冬15克生大黃10克芒硝3克當歸5克生甘草6克人參5克(另煎)海參兩條(洗)姜汁6匙

[用法與用量]上方前七味藥用清水兩碗半，浸泡半小時左右后，中火煎取一碗，加入生姜汁和另燉而成的人參汁，分兩次溫服。海參可另外普通烹調(diào)后食用。

原方用法：水八杯，煮取三杯。先服一杯，沖參汁五分，姜汁兩匙，頓服之。腹中有響聲，或轉(zhuǎn)矢氣者，為欲便也；候一二時不便，再如前法服一杯……，如服一杯即得便，止后服。

[功效]瀉熱通使為主，佐以益氣補血，滋陰增液。

[主治1可適用于乙型肝炎見有大便秘結(jié)屬邪實正虛表現(xiàn)者。證見發(fā)熱，皖痞腹脹，大便秘結(jié)，神疲乏力，或自汗，氣短，心悸，口干咽燥，舌質(zhì)嫩紅，舌苔薄黃干，脈沉細或沉澀等。

[方解]此方為攻補兼施之劑。本方劑含有調(diào)胃承氣湯以瀉熱通便(緩下法)，增液湯以滋陰增液，人參、當歸、海參以益氣補血，姜汁宣通氣機。

3.枳實導滯湯(《重訂通俗傷寒論》)

[藥物組成]生大黃(酒洗)、擯榔、川厚樸、連翹各5克黃連2克木通3克枳實6克神曲、紫草、山楂肉各10克生甘草2克

[功效]清熱化濕，導滯通下。

[主治]適用于乙肝兼有大腸濕熱膠結(jié)表現(xiàn)者。證見身熱不揚、身目發(fā)黃、身重肢倦，胸悶脘痞、惡心欲嘔、口干不多飲、腹脹、納少、大便溏而粘滯不爽、色黃如醬。舌紅、苔黃垢膩、脈濡數(shù)等。

[方解]方中以大黃瀉熱通腑，川厚樸、積實、擯榔理氣化濕，山擅肉、六神曲消食導滯和中；黃連、連翹、紫草清熱解毒；木通清熱利濕，導濕熱從小便而出。

此方每味藥的劑量均很少。這是因為本證系濕熱積滯膠結(jié)于胃腸道所致，難以一次攻下即能奏效，往往需要連續(xù)多次攻下，所以不可以大劑量猛下，而應該以輕劑多次緩下，即所謂“輕法頻下”。

[注意]本證大便溏與脾胃虛寒之大便溏的治則治法截然不同，切不可混淆。兩證的鑒別點主要是：本證之大便溏必兼粘滯不爽，即大便雖溏但難以排出，難以排凈，且多兼有肛門灼熱感、口苦口干、舌紅苔黃膩、脈數(shù)等熱象。脾胃虛寒證之大便溏則毫無粘滯不爽之感，且多兼有口淡不渴、面色蒼白、形寒肢冷、完谷不化、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱而遲等中陽虛衰表現(xiàn)。

4.通腑瀉肝湯(作者經(jīng)驗方)

[藥物組成]大黃8克虎杖15克山梔子12克蒲公英12克丹參12克郁金12克玄參20克干地黃20克生甘草5克白術12克茯苓15克

[用法與用量]上方用清水三碗浸泡一小時左右后，中火煎取藥汁八分碗，待溫度適宜飲服時，加入蜂蜜二匙，攪勻溫服。藥渣用清水一碗半，中火煎取藥汁半碗，按上法加入蜂蜜糖一匙，攪勻溫服。每日一劑。根據(jù)病情，可連服3—7天。開始兩天大黃可后下，第三天以后可同煎。

[功效]清熱解毒，通腑瀉肝。

[主治]乙肝極盛期見熱毒亢盛表現(xiàn)者。證見身目發(fā)黃并迅速加深、口苫、口氣臭穢、厭油膩、惡心欲嘔、納呆、口渴欲飲、高熱、煩躁不安、胸腹脹滿、兩脅刺痛、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅、苔黃燥、脈弦數(shù)等。體格檢查可有肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛等。實驗室檢查見谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)等指標明顯升高。

[方解]本證熱毒熾盛，濕熱熏蒸，突然出現(xiàn)黃疸并迅速加深。胸腹脹滿、兩脅刺痛、大便秘結(jié)等癥，系熱毒壅盛，則氣機郁滯所致。熱毒熾盛于營血，迫血妄行，所以出現(xiàn)嘔血、便血、斑疹隱隱等各種出血表現(xiàn)。熱毒內(nèi)陷心包，擾亂神明，故輕則躁擾不安，重則神昏諺語。舌繹為熱毒入營(血)之象。高熱、口渴欲飲、小便黃赤、舌紅、舌苔黃燥、脈弦數(shù)等，為氣分邪熱亢盛的表現(xiàn)。

方中以大黃、虎杖瀉肝熱、通大便、解熱毒，兼活血祛瘀，為主藥。山梔子、蒲公英、玄參等以清肝解毒，兼散結(jié)消腫。丹參、郁金以涼肝活血祛瘀。干地黃、玄參等以清熱養(yǎng)陰生津。白術、茯苓、生甘草以健脾益氣，其中白術兼潤腸通便，茯苓兼利尿祛濕，生甘草兼清熱解毒并調(diào)和諸藥。各藥合用，功效較全面，具有瀉熱通腑，清熱解毒，活血祛瘀，散結(jié)消腫，利尿祛濕等祛邪的一面，又不失有保護脾胃功能、清熱養(yǎng)陰、顧護氣液等扶正的一面。經(jīng)服用本方后，絕大多數(shù)患者的納呆、腹脹、兩脅刺痛、大便秘結(jié)等癥狀能夠較快消失或好轉(zhuǎn)，黃疸可以迅速地消退，谷草轉(zhuǎn)氨酶等幾種轉(zhuǎn)氨酶很快下降。

[加減]

(1)乙肝極盛期，熱毒亢盛，而患者正氣未虛。治療時應及時抓住有利戰(zhàn)機，果斷重拳出擊，以截斷病情的發(fā)展。所以凡是乙肝極盛期見熱毒亢盛表現(xiàn)者，開始治療時，均可用本方加減治療；不必拘泥于是否有大便秘結(jié)。但若大便秘結(jié)者，大黃可后下，大便不秘結(jié)者，大黃則不必后下。

(2)老年、體弱、兒童、孕婦患者均應該酌情減少劑量。

(3)若黃疸較明顯者，加田基黃20克、溪黃草20克另煎當茶飲。

(4)大便溏而粘滯不爽，舌苔黃膩者，此為濕熱膠滯的表現(xiàn)，去生地黃、玄參，生大黃改為5克，虎杖改為10克，加生薏苡仁20克、川厚樸12克、枳實10克。

(5)脅痛較明顯者，可加玄胡索12克、白芍藥12克。

(6)乙肝后期，氣陰耗傷而導致腸燥便秘者，不可單純苦寒瀉下，應該攻補兼施，可配合北芪、麥冬、玉竹等。

以上介紹了瀉熱通腑法及其相應方劑、藥物的使用方法。運用瀉熱通腑法應注意：

(1)有本法的適應證，但同時兼有表證未解者，應先解除表邪，然后才用本法治療，以免表邪入里。

(2)攻下之品藥性多較猛烈，要嚴格控制用量，不可濫用。

(3)不愿意中止妊娠(經(jīng)醫(yī)生同意，并在醫(yī)生監(jiān)護和指導下)的孕婦乙肝患者，不用或慎用。（實習編輯：小鹿）