于大力培養(yǎng)醫(yī)生，古巴成為世界上人均醫(yī)生數(shù)量最多的國(guó)家，2010年每千人擁有的醫(yī)生數(shù)量，古巴是6.7名，美國(guó)是2.4名。豐富的醫(yī)務(wù)人力資源使古巴可以“出口醫(yī)療”。

圖為位于河內(nèi)的古巴援建的“越南古巴醫(yī)院”。（CFP/圖）

近日，中國(guó)衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要在2020年基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。看到“家庭醫(yī)生全覆蓋”，筆者立刻想到古巴的家庭醫(yī)生制度，幾年前筆者和美國(guó)醫(yī)務(wù)工作者一起去古巴考察過(guò)，對(duì)那里的以家庭醫(yī)生為核心的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)印象深刻。

古巴的醫(yī)療體制被聯(lián)合國(guó)和世界銀行譽(yù)為發(fā)展中國(guó)家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均醫(yī)療成本只是美國(guó)的5%，但預(yù)期壽命、兒童死亡率等衛(wèi)生健康指數(shù)卻比美國(guó)好。例如，在2010年左右，人均醫(yī)療支出美國(guó)是7960美元，古巴只是430美元；預(yù)期壽命美國(guó)是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名），美國(guó)是8名，古巴是6名。

預(yù)期壽命、兒童死亡率本是和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)，古巴的經(jīng)濟(jì)比美國(guó)差得多，但它卻在衛(wèi)生健康水平方面超過(guò)了美國(guó)這個(gè)世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家。古巴是怎么做到如此的低成本、高效益呢？

家庭醫(yī)生全覆蓋

每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)約150個(gè)家庭，診所直接設(shè)在居民社區(qū)里，醫(yī)生的家就在診所的樓上或附近，這種設(shè)置既方便就醫(yī)和出診，也使醫(yī)患之間建立起熟人關(guān)系，讓家庭醫(yī)生可以對(duì)病人有全方位的了解。

在古巴，家庭醫(yī)生診所隨處可見(jiàn)，在哈瓦那的一所老舊房屋的二樓、在鄉(xiāng)村中的一所小房子里，筆者都看到了家庭醫(yī)生的診所。當(dāng)然，這是古巴朋友指給筆者看才知道的，否則根本不會(huì)想到這些簡(jiǎn)陋的地方是家庭醫(yī)生診所。

古巴的家庭醫(yī)生診所一般只有一個(gè)房間，里面有一名全科醫(yī)生，還有一兩個(gè)護(hù)士。這些診所蛛網(wǎng)般密布全國(guó)社區(qū)——根據(jù)古巴醫(yī)療體制的安排，每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)約150個(gè)家庭（涵蓋的家庭成員約800人），診所直接設(shè)在居民社區(qū)里，醫(yī)生的家就在診所的樓上或附近，醫(yī)生和病人都是近鄰。這種設(shè)置既方便就醫(yī)和出診，也使醫(yī)患之間建立起熟人關(guān)系，讓家庭醫(yī)生可以對(duì)病人有全方位的了解，使醫(yī)生熟悉病人的家庭狀況、社區(qū)環(huán)境、生活習(xí)慣、心理特點(diǎn)。

“全方位”是古巴醫(yī)療體制中的一個(gè)重要觀念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不應(yīng)該只針對(duì)一個(gè)器官，甚至也不是一個(gè)孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區(qū)、周邊環(huán)境，這樣才能產(chǎn)生更好的醫(yī)療保健效果。而且，家庭和社區(qū)也是可以利用的無(wú)形資源，調(diào)動(dòng)起來(lái)可以幫助患者的治療和康復(fù)。

家庭醫(yī)生一般上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。走訪的重點(diǎn)是有潛在健康危險(xiǎn)的群體，譬如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復(fù)期的病人等等。家庭醫(yī)生幫助他們做康復(fù)和保健活動(dòng)，為他們檢查身體，向他們介紹醫(yī)療保健知識(shí)。很多時(shí)候家庭醫(yī)生還會(huì)陪同病情復(fù)雜的人去醫(yī)院看病，以便能更好地與其他醫(yī)生溝通，掌握病情，幫助病人的后續(xù)治療和康復(fù)。聽(tīng)到古巴家庭醫(yī)生講述自己的工作，筆者忽然想到其它國(guó)家的私人保健醫(yī)生，那是高官富豪才能有的，但古巴的制度卻使每個(gè)國(guó)民都有了“普及版”的私人保健醫(yī)生。

家庭醫(yī)生注重的是預(yù)防，這種注重引發(fā)了醫(yī)生成就感的觀念轉(zhuǎn)變。以前醫(yī)生的成就感注重于“治病”，但治病是使失去的健康得以恢復(fù)，而預(yù)防則是使人根本不要失去健康。在預(yù)防工作中，家庭醫(yī)生形成了新的成就感，他們?cè)谏鐓^(qū)中可以切身感受到群眾的感激和信任，成為社區(qū)中極受尊敬的人，常常被選作人民權(quán)力議會(huì)的代表。這種被社會(huì)認(rèn)同的成就感使很多人愿意做全科家庭醫(yī)生，而不是去追求做?？茖＜摇Ｈ萍彝メt(yī)生已成為很多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的理想職業(yè)。

古巴的初級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)主要包括兩部分，一是家庭醫(yī)生，二是社區(qū)聯(lián)合診所。在每15-40個(gè)家庭醫(yī)生管轄的地區(qū)內(nèi)，配設(shè)了一個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所，里面有各種?？漆t(yī)生（家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生），以解決家庭醫(yī)生不能解決的問(wèn)題，聯(lián)合診所提供24小時(shí)全天服務(wù)。

筆者去過(guò)哈瓦那的一個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所，據(jù)說(shuō)其醫(yī)療器械設(shè)備水平在全國(guó)屬于上等。但筆者親眼所見(jiàn)，那些器械設(shè)備還不如中國(guó)的很多縣鄉(xiāng)醫(yī)院，房屋建筑也很破舊。不過(guò)，與中國(guó)不同的是，古巴社區(qū)聯(lián)合診所的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量非常充足。古巴醫(yī)院中器械設(shè)備不足，但醫(yī)生充足，因此看病很容易，較少做檢查。

造成古巴醫(yī)療器械設(shè)備缺乏的重要原因是美國(guó)的經(jīng)濟(jì)制裁，尤其是在蘇聯(lián)東歐劇變之后，古巴和蘇聯(lián)之間的貿(mào)易被打斷，外貿(mào)跌落了八成多，1989至1993年間GDP下降了40%左右。古巴以前主要是通過(guò)物物交易的形式從蘇聯(lián)東歐進(jìn)口醫(yī)療器械設(shè)備和藥品，巨變后必須用硬通貨購(gòu)買。外貿(mào)劇跌使古巴極度缺乏硬通貨，無(wú)法購(gòu)買這些東西。

后來(lái)，古巴采用“以人代物”的方法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。雖然器械藥品需要進(jìn)口，但醫(yī)生可以自己培養(yǎng)。古巴培養(yǎng)了大量的醫(yī)生，儲(chǔ)備了充足的醫(yī)療人力資源，可以采用“人海戰(zhàn)術(shù)”。古巴把海量的家庭醫(yī)生放到疾病可能發(fā)生的第一線，筑成預(yù)防的“人海長(zhǎng)城”，防止發(fā)病、防止小病變大病。如果能夠不發(fā)病和少發(fā)大病，就能夠不用或少用器械和藥品，解決缺錢缺物的問(wèn)題。

另外，古巴還訓(xùn)練醫(yī)生使用替代方法來(lái)進(jìn)行治療。這些替代方法有的是用替代藥物，例如草藥，筆者在古巴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)院子里，?？吹结t(yī)護(hù)人員種的草藥。而且家庭醫(yī)生還傳播替代藥物的知識(shí)。替代方法包括針灸，家庭醫(yī)生和牙醫(yī)都要學(xué)習(xí)使用針灸。除了針灸，還有其它許多替代療法，例如筆者在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中看到他們用“金字塔磁場(chǎng)治療法”，據(jù)說(shuō)那是從埃及學(xué)來(lái)的。