【概述】

隨著人民生活水平的提高，結(jié)、直腸黑變病的發(fā)病率升高。該病國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。結(jié)直腸黑變病的病因及發(fā)病機(jī)理目前仍不甚清楚，該病患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，而且該病患者中大腸癌和大腸腺瘤性息肉的發(fā)生率高，少數(shù)患者還可出現(xiàn)假性腸狹窄，而誤行剖腹手術(shù)。

【診斷】

主要根據(jù)病史及內(nèi)窺鏡檢查，見(jiàn)腸粘膜有不同程度的色素沉著，以及內(nèi)窺鏡下活檢病變粘膜行病理檢查，見(jiàn)粘膜固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的、胞漿內(nèi)含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞，即可確定診斷。

【病因?qū)W】

結(jié)、直腸黑變病的病因至今仍不甚清楚，但其發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)，可能與生活水平提高、脂肪、蛋白質(zhì)攝入增加，纖維素?cái)z入減少，便秘病人增多，以及直腸前突、直腸內(nèi)套疊、結(jié)腸傳送功能減慢而致排糞困難，大量濫用瀉劑有關(guān)。尤其有蒽類瀉劑是引起黑變病的主要原因，上海某醫(yī)院檢出兵54例結(jié)直腸黑變病中，有44例曾用過(guò)瀉劑。蒽醌類瀉劑可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的活性及傾化性。并且可損害腸粘膜上皮細(xì)胞，尤其是對(duì)隱窩部位上皮細(xì)胞的損害。使上皮細(xì)胞變性，細(xì)胞核固縮，最后上皮細(xì)胞壞死脫落，壞死脫落的上皮細(xì)胞一部分進(jìn)入腸腔隨糞便排出，另一部分退行性變的結(jié)腸上皮細(xì)胞，其膜性結(jié)構(gòu)及崩解產(chǎn)物形成所謂脫落小體(apoptotic bodies)陷入粘膜固有層，被巨噬細(xì)胞吞噬形成脂褐素，而形成黑變病。但單純的脂褐素不足以解釋為何在一部分黑變病的結(jié)腸粘膜上其黑變這色澤如此深褐、典型。故認(rèn)為可能是由于多數(shù)蒽醌類藥物及其代謝產(chǎn)物本身為深棕色，它們粘附于已破壞崩解的上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)表面被巨噬細(xì)胞吞噬后，加秉承黑變的程度。

但某些患者沒(méi)有便秘及服用瀉藥史也發(fā)生結(jié)、直腸黑變病，如badiali報(bào)道了 84例直腸黑變病患者，其中1/4的病人沒(méi)有服用瀉藥史。結(jié)腸代膀胱后也發(fā)生了結(jié)、直腸黑變病，認(rèn)為與尿液作用有關(guān)。長(zhǎng)海醫(yī)院54例結(jié)、直腸黑烴病患者中，有5例是大腸癌根治術(shù)后、接受化療6—20個(gè)月的患者，其中2例無(wú)便秘及服用瀉藥史，仍發(fā)生了黑變病。故認(rèn)為該病除了與長(zhǎng)期服用蒽類瀉劑有關(guān)外，還與其它藥物及物質(zhì)對(duì)腸粘膜的作用有關(guān)。如1例miles術(shù)后無(wú)便秘的患者，在距人工肛門5cm近端一段15cm長(zhǎng)的結(jié)腸粘膜上發(fā)生了黑變病。這可能是由于糞便中的化療藥物，或糞便中其它的致黑變的物質(zhì)被推送到人工肛門近端成角處存留時(shí)，對(duì)該部腸粘膜的刺激發(fā)生了黑變病。排糞困難，長(zhǎng)期服用番瀉葉、大黃等中草藥也引起此病，認(rèn)為主要是番瀉苷及大黃酸的作用。

有人還提出該病的發(fā)生是食物錢渣滯留，蛋白分解產(chǎn)物在酶的作用下轉(zhuǎn)變成色素顆粒沉積于腸粘膜所致，或由于腸道吸收了細(xì)菌合成的色素顆粒等。但一般認(rèn)為，本病可能與長(zhǎng)期服用蒽類瀉劑及接觸其它致黑變病的物質(zhì)，使腸粘膜上皮細(xì)胞損害，巨噬細(xì)胞吞噬了大量壞死脫落的細(xì)胞器，如線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及細(xì)胞膜碎片，以及腸腔內(nèi)瀉劑劑。這些物質(zhì)在巨噬細(xì)胞內(nèi)與初級(jí)溶酶體融合形成次級(jí)溶酶體，但因溶酶體過(guò)載，造成細(xì)胞內(nèi)分解代謝障礙，以致不斷形成大量脂褐素，而逐漸演變?yōu)楹谧儾　Ｓ捎诰奘杉?xì)胞內(nèi)的脂褐素顆粒大量堆積，嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞崩解，脂褐素顆粒逐漸擴(kuò)散到周圍結(jié)締組織間質(zhì)中，故電鏡下可見(jiàn)彌散到組織中的色素顆粒。用組織化學(xué)的方法測(cè)定，認(rèn)為在粘膜固有層，大量含色素顆粒的巨噬細(xì)胞集聚區(qū)內(nèi)，酸性磷酸酶是增高的，但沒(méi)顯示出其它特殊酶的活性及β-葡萄糖醛酸酶的活性。腸粘膜色素沉著的深淺，根據(jù)粘膜固有層內(nèi)含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞的多少，及細(xì)胞外脂褐素顆粒的多少而不同。含脂褐素顆粒的巨噬細(xì)胞多，并且細(xì)胞內(nèi)外脂褐素顆料亦多，其粘膜的色素沉著就深。相反，粘膜色素沉著就淺。這種色素可用nile藍(lán)硫酸鹽法及schmor法測(cè)得。這種色素在熒光鏡下發(fā)出紅色的熒光。

【病理改變】

大體觀：粘膜有不同程度的色素沉著，輕者類似豹皮，重者呈黑褐色，血管紋理不清楚。色素沉著可發(fā)生在大腸的某一段或全結(jié)腸?；孛ぐ暌陨系男∧c粘膜及肛管齒狀線以下的皮膚無(wú)色素沉著。光鏡下可見(jiàn)粘膜固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的巨噬細(xì)胞，細(xì)胞體積增大，嚴(yán)重者胞漿內(nèi)充滿色素顆粒，細(xì)胞核被遮蓋不易看見(jiàn)。色素顆粒在巨噬細(xì)胞外亦可見(jiàn)，此種現(xiàn)象多見(jiàn)于腸粘膜呈ⅲ度色素沉著者。部分患者巨噬細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒呈散在分布，此種現(xiàn)象多見(jiàn)于大腸粘膜呈ⅰ度表現(xiàn)的結(jié)直腸黑變病患者。嚴(yán)重的結(jié)直腸黑變病患者，在腸系膜淋巴中也可看到含有素顆粒的巨噬細(xì)胞及色素顆粒。這些色素顆粒行黑色素染色(fontana銀染色)陽(yáng)性，鐵反應(yīng)陰性。電鏡觀察：粘膜固有層內(nèi)可見(jiàn)巨噬細(xì)胞數(shù)量及體積均顯著增加。胞質(zhì)內(nèi)含大量脂褐素，屬于次級(jí)溶酶一類。在其周圍的結(jié)締組織中也有大量脂褐素沉積，可能系巨噬細(xì)胞崩解所致。在腸壁神經(jīng)叢的無(wú)髓神經(jīng)纖維附近也可見(jiàn)到含有脂褐素顆粒的巨噬細(xì)胞處斷或彌散的色素顆粒。

【臨床表現(xiàn)】

結(jié)、直腸黑變病患者多有腹脹，便秘及排糞困難，少數(shù)患者有腹部隱痛及食欲欠佳。以往黑變病侵犯了腸壁神經(jīng)叢，使粘膜內(nèi)神經(jīng)叢產(chǎn)生退行性改變有關(guān)。并認(rèn)為與電解質(zhì)紊亂亦有一定的關(guān)系。因在電鏡下見(jiàn)到腸壁神經(jīng)叢的無(wú)髓神經(jīng)纖維周圍沉積著大量脂褐素顆粒或含色素顆粒的巨噬細(xì)胞碎片，故認(rèn)為黑變病患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，可能是大量脂褐素沉積產(chǎn)生的機(jī)械刺激，以及溶酶體酶消化及崩解過(guò)程中，所釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激了腸壁神經(jīng)叢而引起。從細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的水平來(lái)看，黑變病可視為一種溶酶體病，但與先天性或原發(fā)性溶酶體病不同，屬于一種繼發(fā)性次級(jí)溶酶體病。如果阻斷濫用蒽類藥物或其它致黑變病的因素這一環(huán)節(jié)，大量脂褐素經(jīng)溶酶體消化、分解有可能使粘膜色素沉著逐步減少甚至消逝。不要輕易盲目施行手術(shù)。

【并發(fā)癥】

與腫瘤的關(guān)系：有結(jié)、直腸黑變的患者大腸癌發(fā)病率高。morgenstern統(tǒng)計(jì)511例大腸癌切除標(biāo)本，5.9%的伴有黑變病。有人報(bào)道4例黑變病患者，其中3例有結(jié)腸息肉，1例直腸癌。長(zhǎng)海醫(yī)院54例結(jié)、腸黑變病患者中19例有大腸息肉，其中11例是腺瘤。8例增生性息內(nèi)及炎性息肉。2例大腸癌，其中1例是直腸癌術(shù)后1年半局部復(fù)發(fā)的患者。結(jié)、直腸黑變病患者中大腸新生物的檢出較無(wú)黑變病者高。并且癌腫及腺瘤性息肉的粘膜均無(wú)色素沉著。入在粘膜色素沉著區(qū)內(nèi)如發(fā)現(xiàn)某一部位無(wú)色素沉著時(shí)，應(yīng)在地色素沉著處活極，以防大腸新生物的漏誤診。為何腫瘤及息肉在色素沉著處均無(wú)色素，可能與腫瘤的免疫有關(guān)，或與腫瘤的涎粘蛋白分泌增多，硫酸粘蛋白分泌減少有關(guān)。

【鑒別診斷】

本病應(yīng)與脂肪瀉患者的“棕色腸道綜合征”鑒別。脂肪瀉患者是腸道平滑肌細(xì)胞核周圍的色素沉著，呈棕褐色，腸粘膜固有層內(nèi)無(wú)色素沉著。結(jié)直腸黑變病患者還應(yīng)與制血性結(jié)腸炎，及腸粘膜下片狀出血鑒別，后兩種病變多較局限，并且病變粘膜呈紫紅色。