胰、十二指腸切除術(shù)能夠有效延長(zhǎng)生存期,術(shù)后死亡率低,是治療壺腹周?chē)┑氖走x方法,因此,判斷腫瘤是否能被切除直接影響患者的治療與預(yù)后。本研究回顧性分析35例確診為壺腹周?chē)﹎sct增強(qiáng)掃描所見(jiàn),并與手術(shù)或十二指腸胰膽管造影(ercp) 檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,以探討msct對(duì)判斷壺腹周?chē)┛汕谐缘膬r(jià)值。
1 材料和方法
回顧性分析msct增強(qiáng)掃描對(duì)壺腹周?chē)┰\斷準(zhǔn)確性。先看一下本研究是怎樣設(shè)計(jì)的吧！
1.1 一般資料 本組35例壺腹周?chē)┲?男28 例,女7例,年齡34～83 歲,平均58.3歲。病例均為2000.2.01～2004.2.05 在解放軍總醫(yī)院經(jīng)ct 檢查后,由手術(shù)病理或ercp活檢病理確診。
1.2 ct檢查 應(yīng)用ge lightspeed16 和ge light speed plus 多層螺旋ct掃描儀行平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)雙期掃描。
掃描條件: 120kv ,300ma ,層厚5.0mm ,層間距5.0mm ,螺距為1.375。掃描前5 min口服清水500ml 。使用非離子型造影劑(安射力320mg/ml) 90ml 行靜脈團(tuán)注動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,注射速度3.5m/s ,注藥后25、60s 分別行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。
1.3 分析方法 回顧性分析35例壺腹周?chē)┑膍sct表現(xiàn),結(jié)合手術(shù)、ercp 檢查所見(jiàn)對(duì)照分析,探討msct在判斷壺腹周?chē)┛汕谐灾械淖饔谩?/p>
2 結(jié)果
2.1 msct 檢查結(jié)果 35例均發(fā)現(xiàn)腫瘤,增強(qiáng)掃描腫瘤本身呈不同程度增強(qiáng),其中34例合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、8例有不同程度的胰管擴(kuò)張、7例十二指腸受累、6例胰頭受累、7例胰腺及十二指腸均有受累、腹腔內(nèi)或腹膜后腫大淋巴結(jié)8例、2例肝轉(zhuǎn)移并腹水。16例因腫瘤較大需要觀察其與周?chē)M織關(guān)系,或是腫瘤在橫斷位顯示不良者,在常規(guī)掃描后行三維重建。術(shù)前判斷26例腫瘤可手術(shù)切除,9例不能手術(shù)切除,其中7例周?chē)M織與血管廣泛受累、2例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
2.2 治療 腫瘤切除19例,其中17例行胰、十二指腸切除術(shù)、2例行腫瘤局部切除,6例行膽腸吻合術(shù)及胃空腸吻合術(shù),5例行內(nèi)支架膽汁引流,2例經(jīng)皮肝穿膽汁外引流,1例行內(nèi)、外引流,2例僅給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。
2.3 手術(shù)或ercp檢查所見(jiàn) 34例合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、8例有不同程度的胰管擴(kuò)張、6例十二指腸受累、10例胰頭受累、11例胰腺、十二指腸均受累。
3 討論
討論一下msct的優(yōu)勢(shì)、術(shù)前準(zhǔn)備、壺腹周?chē)﹎sct表現(xiàn)，以及有哪些禁忌證。
3.1 msct的優(yōu)勢(shì) msct掃描速度快,在十幾秒內(nèi)即可完成腹部相應(yīng)區(qū)域的薄層掃描,同時(shí)由于薄層掃描,使得縱向分辨力提高至1.25～2mm ,或者在常規(guī)掃描后進(jìn)行薄層重建,同樣可以得到令人滿意的圖像質(zhì)量,有利于早期發(fā)現(xiàn)、診斷腫瘤,從而較早切除腫瘤。對(duì)于壺腹部腫瘤的觀察主要采取多平面重建(multiple planet reconstruction,mpr) 、曲面重建(curve reconstruction,cr)、最小密度投影重建(minimum intensity projection ,minip) 三種方法。mpr 可同時(shí)觀察橫、冠、矢狀位并實(shí)現(xiàn)任意角度重建,任意角度重建可以選擇最適合的橫、冠、矢狀位,清晰、完整、直觀地顯示腫瘤及周?chē)Y(jié)構(gòu)(圖1～4)。msct檢查相對(duì)于其它檢查不但無(wú)創(chuàng)傷、檢查方便快捷、圖像質(zhì)量高,而且價(jià)格較便宜。
3.2 msct檢查前應(yīng)注意患者的準(zhǔn)備,ct對(duì)于胃腸道的顯示有其局限性,但在ct掃描前5min口服清水500ml大大提高了十二指腸降部腸腔的顯示,可直接顯示突入腸腔內(nèi)的腫瘤引起的充盈缺損、十二指腸梗阻、狹窄,及其以上部位的擴(kuò)張。如果掃描前口服濃度為2 %的對(duì)比劑,十二指腸腔會(huì)被對(duì)比劑充盈,不便于觀察腫瘤與十二指腸的關(guān)系,嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到三維重建時(shí)血管的顯示,影響可切除性的判斷。
3.3 壺腹周?chē)﹎sct表現(xiàn)
常規(guī)平掃:
(1)膽總管末端突然截?cái)?壺腹部軟組織密度腫塊或結(jié)節(jié)或增厚的膽管壁(35 例);
(2)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(34例)及胰管擴(kuò)張(8例);
(3)腹腔內(nèi)及腹膜后腫大淋巴結(jié)(8例);
(4)肝臟轉(zhuǎn)移和腹水:肝轉(zhuǎn)移灶呈多發(fā)低密度腫塊,其中心可見(jiàn)壞死,腹腔內(nèi)可見(jiàn)腹水征象(2 例)。
動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:更加清晰顯示腫瘤本身位置、形態(tài)、增強(qiáng)幅度及其變化、腫瘤與周?chē)M織關(guān)系,
(1)在動(dòng)脈期腫瘤顯示不均勻增強(qiáng),在靜脈期增強(qiáng)幅度呈下降趨勢(shì);
(2)對(duì)于較大的腫瘤,增強(qiáng)后便于判斷與周?chē)M織的關(guān)系,本組中msct判斷7 例合并腸系膜上動(dòng)脈受累,2例肝轉(zhuǎn)移,腫瘤已不可切除;7 例腫瘤侵及十二指腸,6 例胰腺受累,7例腫瘤侵及胰腺及十二指腸,并導(dǎo)致十二指腸腸腔狹窄或梗阻;
(3)擴(kuò)張的膽管與胰管顯示更加清晰,鄰近腫大淋巴結(jié)無(wú)增強(qiáng);肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的非壞死區(qū)可有增強(qiáng)。壺腹周?chē)┙^大部分合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,腫瘤多有不同程度增強(qiáng),而胰頭癌只在腫瘤侵及膽總管或腫瘤巨大壓迫膽總管時(shí)才出現(xiàn)膽管擴(kuò)張。另外, 胰腺癌多為乏血供腫瘤,增強(qiáng)掃描無(wú)明顯增強(qiáng),以上可作為壺腹周?chē)┡c胰頭癌的影像學(xué)鑒別點(diǎn)
3.4 msct增強(qiáng)掃描能夠清晰壺腹周?chē)┑那址阜秶?、腫瘤周?chē)艿那闆r、腫大淋巴結(jié),以及有無(wú)腹腔內(nèi)其他器官的轉(zhuǎn)移,是msct判斷壺腹周?chē)┛汕谐缘闹饕罁?jù)。其中腫瘤周?chē)艿氖芾矍闆r最為重要,一旦腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)、靜脈,則無(wú)法手術(shù)切除。msct判斷周?chē)M織受累情況與病理結(jié)果有一定的差異,但是由于壺腹周?chē)┑母涡允中g(shù)為胰、十二指腸切除術(shù),即使腫瘤未侵及胰腺、十二指腸,亦應(yīng)切除。壺腹周?chē)┙M織學(xué)上多屬于高分化性腺癌,早期病例較少發(fā)生局部或遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即使有膽總管旁或十二指腸后部的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,亦不妨礙做根治性的胰、十二指腸切除, 手術(shù)后的5年生存率達(dá)30%～40%;但如已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié),腸系膜、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等) 或廣泛轉(zhuǎn)移,則不能手術(shù)切除。亦有少數(shù)的壺腹周?chē)┑募?xì)胞分化程度低,呈浸潤(rùn)性擴(kuò)展至鄰近的結(jié)構(gòu),侵犯神經(jīng)周?chē)馨烷g隙,并轉(zhuǎn)移至十二指腸后、胰腺上方的淋巴結(jié),若手術(shù)時(shí)間較晚,則難于徹底切除。目前,壺腹周?chē)┥袩o(wú)統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為當(dāng)腫瘤直徑大于2.0cm 時(shí)預(yù)后較差。當(dāng)腫瘤合并遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移(肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn))時(shí)患者臨床癥狀重,手術(shù)切除腫瘤已無(wú)意義,主要治療是緩解癥狀,提高患者生存質(zhì)量。
3.5 行腫瘤局部切除的2例患者均符合胰、十二指腸切除術(shù)適應(yīng)證,但因本人要求,僅行腫瘤局部切除術(shù)。msct判斷可行胰、十二指腸切除術(shù)而未接受手術(shù)的7名患者中,4 例因其它原因(本人或家屬拒絕、經(jīng)濟(jì)困難等) 不接受胰、十二指腸切除手術(shù)而選擇了其它治療方法,2 例年齡在80 歲以上,合并其它基礎(chǔ)疾病,屬于胰、十二指腸切除手術(shù)禁忌證,1 例因腫瘤與周?chē)M織粘連固定未能切除。由此可見(jiàn),不考慮其他因素術(shù)前msct 檢查判斷的26 例可行手術(shù)切除的病例中實(shí)際有25例可行手術(shù)切除,正確率達(dá)96.2%。研究表明,ct橫斷位診斷動(dòng)脈受累準(zhǔn)確率高達(dá)86% ,cta 診斷靜脈受累正確率達(dá)92% ,三維重建技術(shù)對(duì)于判斷腸系膜上血管受侵的準(zhǔn)確率高達(dá)95%,手術(shù)前三維重建預(yù)測(cè)壺腹周?chē)┣谐赡苄缘臏?zhǔn)確率高達(dá)98%,本組結(jié)果基本與上述研究結(jié)果相近。
3.6 胰、十二指腸切除術(shù)的禁忌證為腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移;腫瘤侵犯腸系膜上血管;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、全身情況差、高齡、重要器官功能衰退,不能承受大手術(shù)者。msct 增強(qiáng)掃描檢查能夠清晰顯示腫瘤范圍、壺腹周?chē)案鼓ず竽[大淋巴結(jié)、腫瘤是否包繞周?chē)?、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。因此msct 增強(qiáng)掃描能夠術(shù)前確定腫瘤是否被固定及被切除的可能性。文獻(xiàn)報(bào)道,ct結(jié)合ca1929 (carbohydrate antigen 1929，碳水化合物抗原1929) 檢查診斷正確率足以判斷壺腹部腫瘤的可切除性。
3.7 研究表明,壺腹周?chē)┛汕谐咂骄嫫跒?5.8 個(gè)月,不能手術(shù)切除者平均生存期為8個(gè)月,因此,msct 在判斷腫瘤可切除性的同時(shí)為估計(jì)預(yù)后提供了有重要價(jià)值的參考。只有早期診斷才能提高壺腹周?chē)┑那谐?從而延長(zhǎng)生存期。msct可發(fā)現(xiàn)直徑很小的早期腫瘤, 并明確診斷(圖5,6)。
總之,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)msct結(jié)合三維重建技術(shù)能夠使臨床醫(yī)生在術(shù)前獲得更直觀的印象,為不同患者制定其適合的治療方案,提出手術(shù)中的注意事項(xiàng),為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者免去了不必要的痛苦。（實(shí)習(xí)編輯：小雨）
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