踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術
踝關節(jié)骨折包括單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和脛骨下關節(jié)面前緣骨折等。這些骨折都可以合并內(nèi)、外側副韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，還可以合并脛腓下關節(jié)分離，或距骨脫位。踝關節(jié)骨折除踝上骨折外，均有關節(jié)內(nèi)骨折，此外，踝關節(jié)的關節(jié)面比髖關節(jié)和膝關節(jié)小，但負重則大于髖、膝關節(jié)。因此，踝關節(jié)骨折如治療不當，極易引起損傷性關節(jié)炎。由于上述原因，踝關節(jié)骨折的治療要求盡量達到解剖復位，并盡早進行功能鍛煉，使骨折部位能經(jīng)常受距骨體的模造，則骨折愈合后能更符合關節(jié)活動的要求。因此，手法復位、小夾板固定較能滿足上述要求，可作為踝關節(jié)骨折治療的首選方法。但手法復位失敗和陳舊性骨折等仍需手術治療。
[適應證]
1.內(nèi)踝骨折，兩骨折端之間有軟組織嵌入者。
2.雙踝骨折手法復位失敗者。
3.單踝或雙踝骨折合并脛腓下關節(jié)分離，閉合復位未成功者。
4.三踝骨折，其后踝骨折超過脛骨下關節(jié)面的1/3者。
5.有移位的陳舊性骨折。
[術前準備]
1.骨折部位有明顯腫脹者，應抬高患肢促使腫脹消退。
2.骨折部位有擦傷或水泡者，應當用注射器將水泡抽癟，待擦傷完全愈合，水泡干癟，表皮脫落后，方可手術。
3.踝關節(jié)骨折多用螺釘作內(nèi)固定，術前應根據(jù)x線片選妥長短合適的螺釘。
[麻醉]
腰麻或硬膜外麻醉。
[手術步驟]
（一）內(nèi)踝骨折
1.體位仰臥位，患肢外旋；或側臥于患側，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側內(nèi)踝向上。
2.切口、顯露沿內(nèi)踝前外側作弧形切口，長約4～5cm，下行向后繞過內(nèi)踝遠端[圖1⑴].切開皮下組織時，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。向后翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠端經(jīng)常向前移位。分離內(nèi)踝后側時注意勿傷及脛后肌及其腱鞘[圖1⑵].
3.復位復位前，先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關節(jié)腔，清除腔內(nèi)血腫和碎骨屑，仔細探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應作分離后取出。復位時，助手牽引，術者用巾鉗夾住骨折塊幫助復位，并縱向夾住骨折兩端保持復位[圖1⑶].
4.內(nèi)固定較大的骨折塊多用螺釘固定，小骨折塊只可用克氏針內(nèi)固定。在骨折塊中心先鉆一孔，然后與脛骨縱軸成45°角，斜向?qū)茹@孔和擰入螺釘（或鉆入克氏針）[圖1⑷]陳舊性骨折應作骨釘移植，以促進愈合。
（二）外踝骨折
沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，長短根據(jù)骨折高低而定[圖2⑴]，注意勿傷及腓骨肌腱及其腱鞘。顯露骨折塊后，按內(nèi)踝骨折手術步驟將其復位及內(nèi)固定[圖2⑵].
（三）后踝骨折
取俯臥位，小腿前面墊沙袋，以便術中活動踝關節(jié)。根據(jù)骨折塊的位置，作跟腱內(nèi)或外側切口，長約6～8cm.將跟腱拉向一側，切開腓骨肌與屈長肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側拉開（外位屈長肌腱時要注意保護位于其內(nèi)側的脛后血管、神經(jīng)），即可顯露脛、距骨的后面[圖3⑴⑵].然后，用巾鉗將骨折塊復位，再在骨折塊的后面施加壓力，使兩折面緊密接觸，并用螺釘內(nèi)固定。較大的后踝骨折塊可用2枚螺釘加強固定[圖3⑶].
[術中注意事項]
1.術中必須注意關節(jié)面的解剖復位。復位后，應將踝關節(jié)作背伸及跖屈活動，觀察活動有無障礙。如有障礙，提示復位不良。有條件時，復位后攝正、側位x線片，證實解剖復位后再用螺釘內(nèi)固定。
2.臨床上多見雙踝或三踝骨折，而且常合并脛腓關節(jié)分離或距骨脫位。因此，應結合具體骨折，靈活應用。一般原則大致如下：
⑴雙踝骨折先行內(nèi)踝的切開復位內(nèi)固定，外踝骨折可試手法復位，如失敗，再行切開復位。
⑵三踝骨折應先取俯臥位，復位內(nèi)固定后踝骨折，復位時助手應將傷足向前牽引，先整復距骨的后脫位，并在牽引下術者復位和內(nèi)固定后踝；然后改仰臥位，復位固定內(nèi)、外踝。
⑶內(nèi)踝骨折合并脛腓關節(jié)分離和腓骨下段骨折時，應先切開腓骨下端，直視下復位腓骨及脛腓下關節(jié)，用螺釘貫穿固定脛腓下關節(jié)[圖4]，以保證踝穴的正常寬度。然后切開復位內(nèi)踝骨折。
[術后處理]
踝關節(jié)骨折術后應用石膏托外固定于功能位（踝屈90°，足中立），抬高傷肢。術后10～14日拆線，換管形石膏固定，即可持拐下地，不負重行走。8～10周后骨折多已愈合，可去外固定，進行功能鍛煉，但半年內(nèi)應注意避免扭傷。（實習編輯：小鹿）
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