急性腎衰一旦確立，應(yīng)立即采取積極的治療措施：

1、嚴(yán)格控制水、鈉攝入量：這是治療此期的主要一環(huán)。在糾正了原有的體液缺失后，應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則。每日輸液量為前一日的尿量加上顯性失水量和非顯性失水量約400ml(皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700ml減去內(nèi)生水300ml)。顯性失水是指糞便、嘔吐物、滲出液、引流液等可觀察到的液體量總和。發(fā)熱者，體溫每增加1℃應(yīng)增加入液量100ml。血鈉的監(jiān)測(cè)為補(bǔ)液量提供依據(jù)。不明原因的血鈉驟降提示入液量過多，尤其是輸入水分過多，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。血鈉的增高表明處于缺水狀態(tài)，引起濃縮性高鈉血癥，則不必過分嚴(yán)格限制低張液體的攝入。輕度的水過多，僅需嚴(yán)格限制水的攝入，并口服25%山梨醇30ml通便導(dǎo)瀉。明顯的水過多，上述措施無效，應(yīng)即行透析治療以脫水。

2、飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)供給足夠的熱能，保證機(jī)體代謝需要。每日最少攝取碳水化合物100g，可喂食或靜脈補(bǔ)充，以減少糖異生和饑餓性酸中毒。為減少氮質(zhì)、鉀、磷和硫的來源，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。每日給予蛋白質(zhì)0.5g/kg體重，選用高生物學(xué)價(jià)值的優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如雞蛋、魚、牛奶和精肉等。亦可使用靜脈導(dǎo)管滴注高營(yíng)養(yǎng)注射液，主要有8種必需的l-氨基酸、多種維生素及高濃度葡萄糖組成。使用高營(yíng)養(yǎng)注射液后，能降低血尿素氮，改善尿毒癥癥狀，減少并發(fā)癥和降低急性腎衰的死亡率。但是，應(yīng)注意其合并癥，主要為導(dǎo)管相關(guān)合并癥及代謝紊亂。如局部感染，敗血癥和靜脈血栓形成，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及高糖血癥。故在使用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉、鉀、二氧化碳結(jié)合力和糖的水平，及時(shí)給予相應(yīng)處理。

3、糾酸：輕度的代謝性酸中毒無需治療，除非血碳酸氫鹽濃度<10mmol/l，才予以補(bǔ)堿。根據(jù)情況酌用碳酸氫鈉、乳酸鈉或三羥甲基氨基甲烷治療。酸中毒糾正后，可使血中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)手足搐搦，故應(yīng)配合10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射。

4、治療高血鉀：輕度高鉀血癥(<6mmol/l)只需密切觀察及嚴(yán)格限制含鉀量高的食物和藥物的應(yīng)用。如血鉀>6.5mmol/l，心電圖出現(xiàn)qrs波增寬等不良征兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。措施有靜注10%葡萄糖酸鈣10～20ml，2～5分鐘內(nèi)注畢；靜注5%碳酸氫鈉100ml，5分鐘注完，有心功能不全者慎用；50%葡萄糖40ml靜脈注射，并皮下注射普通胰島素10u；或及早行透析治療。

5、糾正心力衰竭：急性腎衰中的急性心衰多由水、鈉過多，心臟負(fù)荷加重所致，或由電解質(zhì)紊亂引發(fā)的心律失常、代謝性酸中毒等亦與心衰有關(guān)。其臨床表現(xiàn)與一般急性心力衰竭大致相同，處理措施亦基本相仿。但應(yīng)按照內(nèi)生肌酐清除率來調(diào)整洋地黃類藥物的劑量。其最佳治療措施還是盡早作透析治療。

6、防治感染：感染是急性腎衰的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為51%～89%，屬急性腎衰的主要死因之一。一般不應(yīng)用抗生素來預(yù)防，但當(dāng)有感染跡象如支氣管、肺、泌尿道感染和敗血癥時(shí)，應(yīng)盡早選用對(duì)腎無毒性或毒性低的有效抗生素，并按肌酐清除率調(diào)整劑量。同時(shí)，要做好預(yù)防工作，如嚴(yán)格床邊無菌操作和隔離，注意口腔、皮膚、陰部的清潔，幫助患者多翻身。尤其應(yīng)注意肺部、褥瘡、靜脈導(dǎo)管和停留導(dǎo)尿管部位的感染。

7、治療消化道出血：消化道大出血亦是急性腎衰的主要死因之一。主要病因是應(yīng)激性潰瘍。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的消化道出血，應(yīng)經(jīng)常觀察大便，并作潛血試驗(yàn)及監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積。選擇h2受體拮抗劑(如甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫替丁等)可明顯地防止嚴(yán)重急性腎衰患者的胃腸道出血。如有出血跡象，應(yīng)及時(shí)使用雷尼替丁或甲氰咪胍，但劑量應(yīng)減至常人的1/2。如甲氰咪胍0.1g，每日4次。或甲氰咪胍0.2g加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜注。急性腎衰的消化道大出血與一般消化道大出血處理措施相同。

8、透析療法：1982年全國(guó)急救學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的透析指征是：提倡早期進(jìn)行預(yù)防性透析，在確定急性腎衰1日內(nèi)，凡屬高分解代謝型者(血尿素氮每日增高>8.9mmol/l)應(yīng)立即進(jìn)行透析治療。非高分解代謝者，出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)立即進(jìn)行透析治療：尿毒癥癥狀明顯，如惡心、嘔吐、精神癥狀等；有水、鈉潴留或充血性心力衰竭癥狀；嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/l，心電圖出現(xiàn)明顯的高鉀現(xiàn)象；血肌酐>580.4～707μmol/l，尿素氮>28.6mmol/l；嚴(yán)重的代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度持續(xù)<10mmol/l，補(bǔ)堿后難于糾正。

透析療法的選擇，一般根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的情況及當(dāng)?shù)氐脑O(shè)備條件決定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降、心衰或有出血傾向者，應(yīng)行腹膜透析治療；高代謝型急性腎衰、腹腔臟器開放性損傷或腹腔手術(shù)后3天內(nèi)，以血透為宜。持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(cavh)對(duì)急性腎小管壞死治療較佳，且耐受性良好。尤適于體液負(fù)荷過重、多器官衰竭和腹部術(shù)后病人。

9、中藥治療：可試用大黃、附子、公英、牡蠣、龍骨、丹參等煎液高位灌腸以通腑泄?jié)?、解毒?dǎo)滯。（實(shí)習(xí)編輯：曉東）