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手術(shù)治療男性不育癥 陳斌  上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

精索靜脈曲張是指精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、伸長、迂曲而形成的陰囊血管性腫塊和由此引起的一些臨床癥狀。由精索靜脈曲張本身引起的癥狀往往并不明顯，病人很少因?yàn)閱渭兊木黛o脈曲張而到醫(yī)院就診，多是在體檢或是不育癥檢查時才發(fā)現(xiàn)此病。所以，這些人治療精索靜脈曲張的目的，其實(shí)就是治療不育癥，尤其是要增加精子的數(shù)量，提高精子的存活率和改善精子的活動能力，最終提高受孕率。

但是，臨床上發(fā)現(xiàn)，不少病人即便做了精索靜脈曲張手術(shù)，精液質(zhì)量的改善狀況仍然不盡如人意，有時精子活力及數(shù)量甚至比術(shù)前更差。所以，找出原因，采取相應(yīng)的有效措施，提高病人的精液質(zhì)量，才是治療的主要目的。

病例：張先生是一位精索靜脈曲張病人，一年前因婚后多年不育而做檢查，當(dāng)時精子數(shù)量只有800萬/毫升、存活率只有20%、活力以c級為主。經(jīng)陰囊多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈2級曲張，住院做了雙側(cè)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后一年內(nèi)，做了多次精液常規(guī)檢查，基本維持原狀，精液無明顯改變。

臨床上像張先生這樣的病人，診斷為精索靜脈曲張依據(jù)充分，精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎手術(shù)過程順利，術(shù)后切口愈合良好，甚至做陰囊多普勒復(fù)查，陰囊內(nèi)曲張、扭曲的靜脈已經(jīng)得到充分緩解和恢復(fù)。但為什么治愈了精索靜脈曲張，并不能使病人真正達(dá)到治療目的呢？

年紀(jì)輕者手術(shù)效果好

精索靜脈曲張導(dǎo)致精液質(zhì)量下降的病理基礎(chǔ)是：局部血液淤積、溫度過高、毒素淤積和吸收，以及代謝、營養(yǎng)障礙，生殖內(nèi)分泌激素等改變。精索靜脈曲張維持時間越長，睪丸的生精功能受損越嚴(yán)重，就越難恢復(fù)到正常狀態(tài)。因此，目前在醫(yī)學(xué)上主張，凡是精索靜脈曲張病人，在睪丸生精功能尚未達(dá)到難以恢復(fù)的情況下應(yīng)盡快手術(shù)，從根本上改善傷害睪丸生精功能的內(nèi)環(huán)境，以利于手術(shù)后精液質(zhì)量的改善。一般來說，年紀(jì)越輕，術(shù)后精液質(zhì)量的改善情況就越好；年紀(jì)越大，手術(shù)效果也就越差。

手術(shù)質(zhì)量不好也影響治療效果

凡是精索靜脈曲張術(shù)后的病人，都應(yīng)該做檢查，查看陰囊內(nèi)曲張靜脈萎縮的情況，必要時做彩超等檢查，以確定手術(shù)效果。若術(shù)后陰囊局部靜脈曲張仍較明顯，要考慮漏扎或單純結(jié)扎效果欠佳的可能性，建議再次手術(shù)，并根據(jù)不同情況采取高位結(jié)扎或分流等術(shù)式。

精液復(fù)查時機(jī)選擇不當(dāng)易誤導(dǎo)病人

精子發(fā)育成熟需要一定的時間。一般來說，從精原細(xì)胞發(fā)育為成熟的精子，這個周期大約需要75天，所以，一定要在術(shù)后3個月左右，才能觀察到精液質(zhì)量的改善情況。過早進(jìn)行精液檢查可能出現(xiàn)誤導(dǎo)。

精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎手術(shù)能治愈精索靜脈曲張，這是毫無疑問的。但手術(shù)不能完全解除病人由于代謝、營養(yǎng)障礙、生殖內(nèi)分泌激素等改變而導(dǎo)致的睪丸病理、生理和解剖方面的改變。手術(shù)并不是萬能的，術(shù)后還要配合內(nèi)科治療，甚至中醫(yī)的辨證治療，對改善精液質(zhì)量才能產(chǎn)生比較明顯的效果。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）