規(guī)范疼痛管理首先要求規(guī)范評估。疼痛不僅是生理上的，也包含精神的、心理的、情感的、靈性方面的因素，患者的之前疼痛經(jīng)歷、文化或宗教上對疼痛的態(tài)度、現(xiàn)存的苦惱、患者（或家人）對疼痛的預(yù)期以及鎮(zhèn)痛藥物的使用都會影響臨床醫(yī)生有效管理疼痛的能力。充分理解這些問題，有助于解決患者層面的障礙，融洽與患者的關(guān)系，合理地管理癌痛。

全面的疼痛評估

全面的疼痛評估包括評估疼痛病史、病因、強(qiáng)度、性質(zhì)和疼痛病理生理學(xué)，依據(jù)全程動態(tài)評估（疼痛最高評分，疼痛最低評分，過去1周疼痛平均評分）修改鎮(zhèn)痛方案。注意爆發(fā)痛的評估、原因判斷和治療。推薦結(jié)合患者疼痛日記完成動態(tài)評估，標(biāo)準(zhǔn)的疼痛日記應(yīng)當(dāng)記錄用藥頻率，用藥天數(shù)、副作用、并發(fā)癥、以及疼痛對身體功能的影響。

重視認(rèn)知障礙患者的鎮(zhèn)痛治療，觀察和評估非語言表達(dá)的不適癥狀（例如，焦慮、易怒、不安、痛苦或意識障礙），沒有語言障礙但記憶力受損的患者，需要關(guān)注接診時所報告的疼痛程度。

多模式疼痛管理

疼痛評估完成后應(yīng)當(dāng)制定一個多模式的管理計劃。管理疼痛的第一步是為患者設(shè)定適當(dāng)?shù)钠谕?，以提高患者滿意度和治療依從性。WHO推薦的階梯鎮(zhèn)痛原則依據(jù)是疼痛管理的基石，新證據(jù)表明中度癌痛以上采用低劑量嗎啡的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于可待因，兩組不良反應(yīng)沒有顯著差異。

WHO雖沒有將輔助用藥、綜合療法以及介入治療寫入階梯鎮(zhèn)痛方案，各個階梯方案中均都可應(yīng)用。證據(jù)表明，與標(biāo)準(zhǔn)化治療后發(fā)展為難治性疼痛后再進(jìn)行干預(yù)相比，在疾病進(jìn)程早期進(jìn)行干預(yù)能使患者有更多獲益。

非阿片類藥物使用準(zhǔn)則

對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是不需要或不愿意使用阿片類藥物的輕度癌痛患者的一線用藥，其血藥濃度的達(dá)峰時間約30~60 min，日劑量限制取決于患者年齡和肝功能狀況，對乙酰氨基酚可與阿片類藥物聯(lián)合使用證據(jù)不足。

非甾體類抗炎藥 這類藥物需要限定每日最大劑量，注意評估使用風(fēng)險，如出血、腎功能損害、高血壓等。非甾體抗炎藥可單獨使用，也可與阿片類藥物聯(lián)用。

輔助性鎮(zhèn)痛藥 輔助性鎮(zhèn)痛藥可用于治療傷害感受性疼痛，與阿片類藥物聯(lián)用能起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，或者單藥用于神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛在癌癥h患者 的發(fā)病率約20%~40%，常表現(xiàn)為感覺受損。化療引起的周圍神經(jīng)病變（CIPN）在惡性腫瘤患者中廣泛持續(xù)存在，無特效藥，其發(fā)病率因藥而異，約68%的患者在化療后30 d內(nèi)出現(xiàn)CIPN，6個月后仍有30%的患者受到CIPN影響。

阿片類藥物使用準(zhǔn)則

阿片類未耐受者的藥物選擇和初始劑量 一階梯無法進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛時，可使用二階梯阿片類藥物，或者直接從三階梯阿片類藥物起始，嗎啡、羥考酮或氫嗎啡酮均可作為首選治療中重度癌痛，三者沒有顯著差別。確定即釋阿片類藥物的初始劑量，需考慮患者預(yù)先的阿片暴露情況、當(dāng)前藥物與阿片類藥物是否有相互作用或增加阿片類藥物的作用，以及靶器官功能情況。因為價格低廉、易于給藥，嗎啡通常作為一線用藥。

阿片類藥物的滴定 如果患者正確使用阿片類藥物，仍疼痛控制不佳，需仔細(xì)研究患者疼痛病史，明確是否有潛在問題。即釋阿片類藥物控制控住不佳可能有兩種主要原因：一是劑量不足和給藥間期太長。若一次即釋阿片類藥物沒有緩解疼痛，也沒導(dǎo)致不良反應(yīng)，劑量可增加100%；若一次劑量獲得中度的疼痛緩解，劑量增加50%。

靶器官功能障礙患者阿片類藥物的使用 嗎啡和可待因的活性代謝物通過腎臟清除，腎臟功能不全或腎衰竭的患者使用時需小心慎重，氫嗎啡酮通常作為一線藥物，如必須使用，應(yīng)選擇更低劑量即釋阿片，給藥間期延長（6~8 h）。美沙酮沒有活性代謝物并且通過糞便排泄，腎衰竭患者使用美沙酮是安全的，但在癌痛管理中，因為美沙酮藥理學(xué)十分復(fù)雜，美沙酮的起始和滴定都需由專業(yè)人員完成。

增加緩釋阿片藥物 對于任何即釋阿片藥物疼痛控制不充分者，或每天≥4次的即釋阿片給藥患者，應(yīng)考慮使用緩釋阿片類藥物，以控制疼痛和維持功能狀態(tài)，劑量根據(jù)即釋阿片類藥物24 h總量計算，總劑量除以2，約等于緩釋阿片類藥物每次口服的給藥劑量。

放療

放療是癌痛管理的重要組成部分，需要內(nèi)科專家與放療專家共同決定，研究表明大約20%~25%的患者在完成放療后的2周內(nèi)死亡，近20%的患者在死亡前30d內(nèi)接受過超過10 d的放療。

介入治療

在疾病的任何階段都可以考慮介入治療，尤其是難治性癌痛。包括：第一，硬膜外/鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，可同時使用不同類型以及不能口服使用的鎮(zhèn)痛藥物，使用前需評估患者可能的受益、預(yù)后和風(fēng)險（存在出血、感染的風(fēng)險或局部腫瘤負(fù)荷是脊柱麻醉的禁忌）。第二，神經(jīng)阻滯，盡管神經(jīng)阻滯屬WHO階梯鎮(zhèn)痛方案的第四階梯，但新近的研究表明，在疾病進(jìn)程早期進(jìn)行神經(jīng)阻滯效果更佳。

癌癥生存者的疼痛管理

癌癥生存者出現(xiàn)疼痛需排除癌癥復(fù)發(fā)，對于治療完成后發(fā)生慢性疼痛綜合征且沒有疾病進(jìn)展者，需考慮所有可能控制疼痛的方法。阿片類藥物對于某些患者的益處可能大于風(fēng)險，須仔細(xì)辨別對于保守治療無應(yīng)答的患者，以及出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和功能障礙的患者。

原標(biāo)題：“解讀｜止痛是門大學(xué)問！《癌癥患者疼痛的現(xiàn)代管理》告訴你安全、合理、有效止痛！”