隨著腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的引入，2006年以來微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)已廣泛應(yīng)用，并成為了早期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療。

然而，10月31日《New England Journal of Medicine》連發(fā)兩篇研究，包括MD安德森腫瘤中心和麻省總醫(yī)院在內(nèi)的多機(jī)構(gòu)研究團(tuán)隊的兩項研究同時表明，與開放性根治性子宮切除術(shù)相比，微創(chuàng)切除術(shù)對早期宮頸癌的治療預(yù)后并沒有優(yōu)勢，反而復(fù)發(fā)率更高，還增加死亡風(fēng)險。

MD安德森腫瘤中心的Pedro Ramirez博士驚嘆，“接受微創(chuàng)手術(shù)患者的癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險，是開放手術(shù)患者的4倍。”研究人員表示，這些研究結(jié)果已經(jīng)改變了MD安德森腫瘤中心的治療模式，并可能影響所有早期宮頸癌患者的手術(shù)方式。

兩項研究中，一項是由MD安德森腫瘤中心領(lǐng)導(dǎo)的多中心隨機(jī)對照3期臨床試驗。另一項則是回顧性隊列研究，由麻省總醫(yī)院、布萊根婦女醫(yī)院、西北大學(xué)Feinberg醫(yī)學(xué)院、哥倫比亞大學(xué)、紐約長老會醫(yī)院，威斯康星大學(xué)、MD安德森腫瘤中心等多家機(jī)構(gòu)共同參與。

3期試驗顯示微創(chuàng)手術(shù)后疾病進(jìn)展快、生存率低

2008年6月至2017年6月，研究在全球33個中心招募早期（IA或IB期）宮頸癌患者，1:1隨機(jī)分組進(jìn)行手術(shù)。由于接受微創(chuàng)切除術(shù)的女性明顯多項預(yù)后指標(biāo)更差，這項研究已經(jīng)中止。

已納入的631名患者中，319名接受了微創(chuàng)手術(shù)，其中84.4%為腹腔鏡手術(shù)，15.6%為機(jī)器人輔助手術(shù)；312名接受了開放手術(shù)?；颊咂骄挲g為46歲，91.9%為IB1期宮頸癌。兩組患者的危險因素相似，包括組織學(xué)亞型、淋巴血管侵犯、淋巴結(jié)受累、腫瘤大小、腫瘤分級和輔助治療使用率等。

研究發(fā)現(xiàn)：

與開放式根治性子宮切除術(shù)相比，微創(chuàng)切除術(shù)后患者疾病進(jìn)展風(fēng)險增加3倍。

微創(chuàng)組在4.5年時的無病生存率更低，為86%，開放手術(shù)組為96.5%。調(diào)整患者的危險因素后，差異仍然存在。兩組的3年無病生存率分別為91.2%和97.1%。

微創(chuàng)組3年總生存率更低，為93.8%，開放手術(shù)組為99%。

▲微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的總生存率（圖片來源：New England Journal of Medicine）

回顧性研究驗證微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后不佳

研究數(shù)據(jù)來自美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫，收集了2010-2013期間在接受根治性子宮切除術(shù)的IA2或IB1期宮頸癌患者信息。

2461名患者中，約一半患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)（1225名，49.8%）。在45個月的中位隨訪期中，接受微創(chuàng)手術(shù)的女性的4年死亡率為9.1%，開放手術(shù)組則為5.3%，微創(chuàng)組的死亡風(fēng)險增加65%。除手術(shù)方式外，兩組在腫瘤病理學(xué)、放療或化療方面沒有差異。

▲兩種手術(shù)方式的宮頸癌患者生存率（圖片來源：New England Journal of Medicine）

此外，由于國家癌癥數(shù)據(jù)庫的信息只能追溯到2004年，研究人員還分析了“監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）”數(shù)據(jù)庫的信息。2000-2006年期間，接受宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的女性的4年相對生存率一直比較穩(wěn)定。而當(dāng)2006年微創(chuàng)手術(shù)開始廣泛應(yīng)用后，4年相對生存率每年下降0.8%。這一數(shù)據(jù)支持了國家癌癥數(shù)據(jù)庫的分析結(jié)果。

研究表明，在IA2期或IB1期宮頸癌患者中，相比較于開放手術(shù)，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)后，患者的總生存期更短。

震撼抑或顛覆？宮頸癌治療指南會被改寫嗎？

這兩項研究結(jié)果至關(guān)重要。因為早期宮頸癌可通過手術(shù)治愈，而一旦復(fù)發(fā)，就難以再獲得理想的治療效果。

此前的研究數(shù)據(jù)大多只關(guān)注手術(shù)結(jié)果和術(shù)后的一小段時間，例如患者的康復(fù)情況、住院時間，輸血需求以及功能性日?；顒拥恼w恢復(fù)情況。這項3期試驗首次前瞻性比較了兩種手術(shù)方式和腫瘤學(xué)結(jié)局。

參與領(lǐng)導(dǎo)回顧性研究的J. Alejandro Rauh-Hain教授表示，兩項研究中微創(chuàng)手術(shù)對早期宮頸癌患者預(yù)后的負(fù)面影響另人驚訝。“在有高質(zhì)量的生存影響證據(jù)之前，微創(chuàng)手術(shù)一直是開放式子宮切除術(shù)的替代方案。”

但麻省總醫(yī)院婦科腫瘤科Alexander Melamed博士也指出，目前研究并不能解釋為什么微創(chuàng)手術(shù)患者死亡率更高，還需要進(jìn)一步了解生存差異的原因。

Rauh-Hain教授說，“鑒于這兩項研究，我們認(rèn)為不能再向早期宮頸癌患者推薦微創(chuàng)切除術(shù)。”事實上，MD安德森腫瘤中心對早期宮頸癌女性的治療管理已經(jīng)做出調(diào)整。這些患者不再接受微創(chuàng)手術(shù)，而只進(jìn)行開放性手術(shù)。對于3期試驗中以及其他情況下接受微創(chuàng)手術(shù)的患者，研究團(tuán)隊建議在隨訪時需要進(jìn)行更密切的監(jiān)測。Ramirez博士和Rauh-Hain教授都認(rèn)為，這項研究可能還會影響疾病治療指南。

Ramirez博士還強(qiáng)調(diào)了需要進(jìn)一步研究，來評估微創(chuàng)手術(shù)在其他情況下的影響，比如在早期宮頸癌的生育保留手術(shù)中，微創(chuàng)仍然是普遍的手術(shù)方式。目前，MD安德森腫瘤中心已經(jīng)在領(lǐng)導(dǎo)展開一項國際多中心注冊研究。

參考資料

[1] Minimally invasive surgery associated with worse survival for women with cervical cancer compared to open hysterectomy. Retrieved October 31, 2018, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/uotm-mis103018.php

[2] Minimally invasive surgery for early-stage cervical cancer may increase risk of death. Retrieved October 31, 2018, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/mgh-mis102918.php

[3] Pedro T. Ramirez, et al., (2018). Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. New England Journal of Medicine, 10.1056/NEJMoa1806395

[4] Alexander Melamed, et al., (2018). Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. New England Journal of Medicine, 10.1056/NEJMoa1804923