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最近中國科學(xué)家發(fā)表一篇文章回顧檢查點抑制劑在晚期NSCLC患者在臨床試驗中的完全應(yīng)答（CR）療效。作者從350個臨床試驗中挑選以PFS和OS為終點的前瞻性對照試驗，結(jié)果有9個試驗滿足這些要求。這9個試驗共有 4,803位 NSCLC患者參與，其中2,067位使用檢查點抑制劑的患者有31例CR(1.5%)，對照組（安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)療法）的1,836 患者有10例CR（0.7%）。這個差別有統(tǒng)計顯著，所以檢查點抑制劑顯著增加CR機(jī)會。作者也發(fā)現(xiàn)OS與PFS高度相關(guān)，但OS與CR 和ORR無相關(guān)性。

藥源解析

PD-1藥物已經(jīng)是NSCLC治療的支柱之一，除了少數(shù)特殊變異亞型如ALK、EGFR變異患者，多數(shù)NSCLC從一線開始就開始使用PD-1藥物。不僅PD-1藥物或其組合與標(biāo)準(zhǔn)療法比較顯著改善OS，其安全性也比多數(shù)化療藥物更好。這是一個不如OS吸引眼球的優(yōu)勢，但生存重要、生存質(zhì)量也不容忽視。雖然1.5%的CR比例聽起來很低但也意味著很多患者和家庭，晚期肺癌曾經(jīng)是個我們毫無還手之力的頑疾。以前總有人質(zhì)疑現(xiàn)在的技術(shù)能把人送到月球為何無法治愈肺癌，業(yè)界的回應(yīng)是我們治好的肺癌患者比到過月球的人多。NSCLC是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，1.5%雖然不高但也是每年數(shù)萬人、對晚期肺癌這樣復(fù)雜疾病的治療來說已經(jīng)是個很好的開端。

當(dāng)然這個比例顯然仍有很大改進(jìn)空間，尋找PD-1助手是制藥業(yè)最重要的投資方向，遺憾的是目前為止真正能顯著改善PD-1應(yīng)答深度和廣度的藥物寥若晨星。早期的思路是解除腫瘤微環(huán)境中的其它抑制因素或引入激活機(jī)制，很多調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答蛋白成為熱捧的靶點。但除了CTLA4抑制劑以毒性換來一定療效外，多數(shù)靶點沒有帶來明顯收益。IDO是最早顯示一定潛力的靶點，但隨著ECHO301的失敗已經(jīng)沒人報太大希望。細(xì)胞因子是激活策略的代表，IL2制劑NKTR214則是細(xì)胞因子的代言，不過這個產(chǎn)品現(xiàn)在也失去不少光環(huán)。其它名噪一時的免疫療法如TIM、LAG、包括昨天提到的TGF都需要更多數(shù)據(jù)證明自己。倒是當(dāng)年并沒被看好的化療反而默默地幫著PD-1在肺癌和腎癌改進(jìn)了OS。

最主要的障礙是免疫療法藥物開發(fā)的整個優(yōu)化系統(tǒng)效率太低。現(xiàn)在臨床前動物模型很難為新機(jī)理藥物按潛力準(zhǔn)確排序，更別說體外實驗了。多數(shù)藥物或組合要到臨床試驗中去鑒定，但如這篇文章所發(fā)現(xiàn)，ORR與CR并無相關(guān)性。很多根據(jù)ORR批準(zhǔn)的適應(yīng)癥后來在對照試驗中被標(biāo)準(zhǔn)療法逼平或擊敗，所以真正療效還得到完全對照試驗中去發(fā)現(xiàn)，這大大增加了開發(fā)成本和失敗的代價。有些廠家為了所謂彎道超車不愿等待單方療效的確證，三組分甚至更多組分的未上市產(chǎn)品組合直接進(jìn)入臨床，更增加了失敗風(fēng)險、浪費了寶貴的臨床資源包括患者。制藥業(yè)需要深挖洞、廣積糧、緩稱王，該punt時punt、不能每次進(jìn)攻都奔著達(dá)陣。否則欲速則不達(dá)，那98%患者得等更長時間。