歐洲藥品管理局（EMA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）一起致力于讓患者參與到藥品監(jiān)管流程中，推進(jìn)以患者為中心的藥品開(kāi)發(fā)。

來(lái)自于患者的聲音，體現(xiàn)了患者或照護(hù)者的獨(dú)特視角。這一獨(dú)特的視角，為評(píng)估、審批藥品所依據(jù)的醫(yī)學(xué)和科學(xué)信息提供了有益補(bǔ)充。例如，患者的關(guān)注點(diǎn)，往往是他們認(rèn)為特別重要的未竟醫(yī)療需求，這樣的需求，可能與臨床試驗(yàn)中評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)終點(diǎn)有所不同。歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)與美國(guó)食品藥品管理局（FDA），都把在藥品監(jiān)管中考慮患者的聲音看作是至關(guān)重要之事。

圖片來(lái)源：FDA官網(wǎng)，EMA官網(wǎng)

EMA和FDA之間有長(zhǎng)期交流合作的歷史，2009年，雙方就權(quán)限范圍達(dá)成了一致，正式開(kāi)展交流。除了在每個(gè)機(jī)構(gòu)安排一名常設(shè)聯(lián)絡(luò)官外，還定期進(jìn)行訪問(wèn)和研究學(xué)者交流，工作人員可以通過(guò)這些活動(dòng)互動(dòng)、參會(huì)，從相應(yīng)部門(mén)了解更多情況。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)互動(dòng)，F(xiàn)DA與EMA組織大約30個(gè)“集群”會(huì)議，涉及這兩家監(jiān)管機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的30個(gè)具體領(lǐng)域，包括腫瘤學(xué)，孤兒藥和疫苗等。根據(jù)EMA和FDA之間相互伙伴關(guān)系交流的結(jié)果，在2016年建立了患者參與“集群”。相關(guān)交流旨在全面了解各自監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何與患者互動(dòng)，包括一些實(shí)際做法，例如怎樣以及何時(shí)邀請(qǐng)患者協(xié)作，如何遴選，如何過(guò)濾潛在的利益沖突，提供哪些培訓(xùn)，如何支持，如何優(yōu)化患者參與。

下文介紹兩家監(jiān)管機(jī)構(gòu)從這些互動(dòng)中獲得的一些經(jīng)驗(yàn)，并舉例說(shuō)明迄今為止，兩家機(jī)構(gòu)為改善患者參與度所做的努力所產(chǎn)生的影響。

相互借鑒、交流經(jīng)驗(yàn)

在就患者參與議題開(kāi)展的交流與其它互動(dòng)中，EMA和FDA確定了幾個(gè)目標(biāo)相似，但各自方法有所不同的領(lǐng)域，每個(gè)機(jī)構(gòu)都能夠從合作方的經(jīng)驗(yàn)中受益。這里介紹這兩家機(jī)構(gòu)的三方面經(jīng)驗(yàn)。

EMA向FDA取經(jīng)

第一個(gè)例子是公開(kāi)聽(tīng)證。公開(kāi)聽(tīng)證可以提高透明度，賦予公民權(quán)責(zé)，增進(jìn)公眾對(duì)科學(xué)和監(jiān)管流程的了解，為整個(gè)流程增加價(jià)值。在利用公開(kāi)會(huì)議和咨詢委員會(huì)，就特定疾病以及法規(guī)、政策和安全問(wèn)題征詢外部專家與公眾的獨(dú)立意見(jiàn)和建議方面，F(xiàn)DA具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。2012年推出的歐盟藥物警戒法規(guī)，授權(quán)EMA及其藥物警戒和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（Pharmacovigilance and Risk Assessment Committee，PRAC）開(kāi)始舉行公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)。EMA舉行了兩次公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)，在聽(tīng)證會(huì)上，患者有機(jī)會(huì)就正在審評(píng)的藥品，陳述自己的體驗(yàn)。

第二個(gè)例子是FDA的患者代表計(jì)劃（Patient Representative Program），該計(jì)劃由特定的患者參與，這些患者提供建議意見(jiàn)，為FDA就醫(yī)療產(chǎn)品的決策提供信息?；颊叽碛?jì)劃的獨(dú)特之處在于，這些患者和照護(hù)者被任命為特別政府雇員，臨時(shí)為FDA服務(wù)，F(xiàn)DA對(duì)參與該計(jì)劃的患者開(kāi)展培訓(xùn)，并付給這些“臨時(shí)雇員”薪酬。EMA已經(jīng)與300多個(gè)患者權(quán)益組織進(jìn)行廣泛互動(dòng)，并為單個(gè)患者建立登記冊(cè)，使得這些患者有機(jī)會(huì)自愿接受培訓(xùn)，參與到EMA相關(guān)工作中。

第三，F(xiàn)DA提供培訓(xùn)視頻，例如通過(guò)FDA官網(wǎng)上的“FDA Basics”欄目。還使用實(shí)時(shí)聊天與網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)共享信息，并發(fā)送針對(duì)特定患者群體量身定制的溝通交流通信。EMA也制作了介紹該機(jī)構(gòu)及其工作基本方面的“EMA Basics”視頻。此外，EMA每月制作一期新聞簡(jiǎn)報(bào)，其中包含有關(guān)人用藥品的關(guān)鍵信息，旨在擴(kuò)大涵蓋范圍，包括更多針對(duì)患者的話題。

圖片來(lái)源：參考資料[1]

FDA向EMA取經(jīng)

一個(gè)例子是患者直接參與到?jīng)Q策中?；颊邊⑴c到EMA的整個(gè)藥物監(jiān)管流程，在EMA的6個(gè)人用藥品科學(xué)委員會(huì)中，患者在其中的4個(gè)委員會(huì)擁有投票權(quán)；這4個(gè)相關(guān)委員會(huì)包括，孤兒藥委員會(huì)（the Committee for Orphan Medicinal Products，COMP）、兒科用藥委員會(huì)（the Paediatric Committee，PDCO）、先進(jìn)治療藥物委員會(huì)（the Committee for Advanced Therapies，CAT），以及藥物警戒和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）。人用藥品委員會(huì)（CHMP）及其科學(xué)咨詢工作組（Scientific Advice Working Party），在與申請(qǐng)人進(jìn)行的關(guān)于益處和風(fēng)險(xiǎn)的討論以及關(guān)于藥物開(kāi)發(fā)的早期討論環(huán)節(jié)，分別有系統(tǒng)地邀請(qǐng)患者參加。FDA的患者代表可以在FDA咨詢委員會(huì)中任職，他們可以直接向咨詢委員會(huì)提出建議意見(jiàn)，擁有投票權(quán)，或者可以在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程的早期階段為審評(píng)部門(mén)擔(dān)任顧問(wèn)。此外，已經(jīng)建立了針對(duì)罕見(jiàn)疾病患者的征詢建議意見(jiàn)環(huán)節(jié)，以在早期研究和開(kāi)發(fā)中進(jìn)一步傾聽(tīng)患者的聲音。

另一個(gè)例子是EMA患者和消費(fèi)者工作組（the EMA Patients and Consumers Working Party，PCWP），這是一個(gè)信息交流論壇，是在采用與患者組織互動(dòng)的架構(gòu)后創(chuàng)建的。PCWP工作組每年召開(kāi)3至4次會(huì)議，根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行“個(gè)案”咨詢。討論議題包括優(yōu)先藥品計(jì)劃（Priority Medicines，PRIME）、歐盟新法規(guī)的實(shí)施，以及篩選其它的安全性監(jiān)視措施。適逢P(guān)CWP成立十周年之際，F(xiàn)DA宣布與臨床試驗(yàn)轉(zhuǎn)化計(jì)劃（Clinical Trials Transformation Initiative，CTTI）合作，根據(jù)PCWP模型成立了一個(gè)新的工作組，這一工作組被稱為患者參與協(xié)作組織（the Patient Engagement Collaborative，PEC）。PEC組織是由患者領(lǐng)導(dǎo)的患者組織與個(gè)人代表小組，PEC組織關(guān)注如何實(shí)現(xiàn)讓患者更有意義地參與到醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)以及FDA相關(guān)法規(guī)的討論中。

圖片來(lái)源：參考資料[7]

第三個(gè)例子是文件審查。在發(fā)布相關(guān)文件之前，由患者審閱面向公眾的EMA文件，例如所有包裝仿單（包裝說(shuō)明）、安全通訊和藥品簡(jiǎn)介。這樣的做法，確保了相關(guān)內(nèi)容的可讀性和適用性，增加了透明度。FDA評(píng)估了其“面向患者”（For Patients）的網(wǎng)頁(yè)，該網(wǎng)頁(yè)直接面向患者群體，使患者及其照護(hù)者可以直接從FDA找到足以信賴的信息?，F(xiàn)在正借助PEC成員和其它患者組織的建議與意見(jiàn)，在對(duì)特定內(nèi)容更新時(shí)，考慮患者權(quán)益。

圖片來(lái)源：FDA官網(wǎng)

傾聽(tīng)患者聲音

EMA的實(shí)際例子

在一次EMA組織的科學(xué)會(huì)議上，骨質(zhì)疏松癥患者強(qiáng)調(diào)，除了髖部運(yùn)動(dòng)之外，還應(yīng)將腕部運(yùn)動(dòng)納入終點(diǎn)指標(biāo)的重要性。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者來(lái)講，腕部運(yùn)動(dòng)非常重要，諸如日常生活中的穿衣、化妝、沖茶等“小事”，都離不開(kāi)腕部運(yùn)動(dòng)，但醫(yī)藥公司和其他專家卻忽略了。

在有關(guān)治療軟組織肉瘤的一個(gè)藥品的討論中，一位患者對(duì)相關(guān)醫(yī)藥公司選擇將目標(biāo)人群限制為預(yù)后較好的人群做法提出了挑戰(zhàn)，這導(dǎo)致了有關(guān)納入標(biāo)準(zhǔn)與可解釋性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的同質(zhì)性的進(jìn)一步討論。這位患者還提供了對(duì)擬采用的治療藥物毒性的看法，陳述了患者可能如何看待，以及對(duì)試驗(yàn)入組率和脫落率的可能影響。

FDA的實(shí)際例子

在FDA舉行的血友病基因療法聽(tīng)證中，圍繞安全監(jiān)測(cè)性的討論時(shí)，出席的多位患者和照護(hù)者，對(duì)在臨床試驗(yàn)中優(yōu)先考慮安全性始終抱有濃厚興趣，表示愿意接受頻繁的安全性監(jiān)測(cè)隨訪，確保及早發(fā)現(xiàn)和迅速化解風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于每年一次的長(zhǎng)期隨訪流程，包括諸如肝活檢這樣的介入性程序，大家并不把這樣的流程視為負(fù)擔(dān)。

在法布里病治療藥物聽(tīng)證會(huì)上，多位患者和照護(hù)者表示，酶替代療法（enzymes replace therapy，ERT）可改善腎臟功能并有助于緩解疲勞。但是，法布里病患者和護(hù)理者在會(huì)議上提到的最常見(jiàn)癥狀，是胃腸道癥狀；還提到胃腸道癥狀沒(méi)有明顯改善，也是由于ERT所致。

圖片來(lái)源：參考資料[8]

患者參與促進(jìn)藥品研發(fā)和監(jiān)管

對(duì)于EMA和FDA來(lái)講，毫無(wú)疑問(wèn)，患者參與的重要性，通過(guò)促進(jìn)更好地反映患者需求和最亟需的治療藥物開(kāi)發(fā)，為藥品監(jiān)管帶來(lái)了附加價(jià)值。

同樣重要的，是需要意識(shí)到，作為公民，對(duì)自己所在地區(qū)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的存在和確切作用，大家常常缺乏了解，也不清楚如何參與到藥品監(jiān)管中。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職責(zé)之一，是確保公眾健康，改善監(jiān)管機(jī)構(gòu)作為可信賴和可靠的信息來(lái)源，也是提高公眾認(rèn)識(shí)的一部分。藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)所有患者的責(zé)任都是一致的：確?；颊攉@得最安全、最有效的藥品，在評(píng)估過(guò)程中盡可能考慮患者的需求和關(guān)注?？紤]到藥品監(jiān)管的全球性特征，不同機(jī)構(gòu)之間的合作和經(jīng)驗(yàn)分享，共享信息和資源至關(guān)重要。EMA和FDA之間合作交流，有助于提高患者對(duì)監(jiān)管流程的信任和理解。

參考資料

[1] Richard Klein. Patient Representative Program. Mar 9, 2015. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.pharmacy.umaryland.edu/media/SOP/wwwpharmacyumarylandedu/centers/cersievents/pfdd/Klein.pdf

[2] Maria Mavris, Andrea Furia Helms, Nathalie Bere. Engaging patients in medicines regulation: a tale of two agencies. Nature Reviews Drug Discovery, Sept 30, 2019. doi: 10.1038/d41573-019-00164-y

[3] FDA. FDA Basics. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.fda.gov/about-fda/transparency/fda-basics

[4] FDA. Fda Patient Representative Program. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.fda.gov/patients/learn-about-fda-patient-engagement/about-fda-patient-representative-program

[5] EMA. EMA Basics. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.youtube.com/watch?v=UbWp2AYi_xM&feature=player_detailpage&list=PL7K5dNgKnawbH-EkoRxEGZ3iFD0ZMweCZ

[6] FDA. FDA rare disease listening sessions. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.fda.gov/patients/learn-about-fda-patient-engagement/patient-listening-sessions

[7] EMA. Patients' and Consumers' Working Party. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.ema.europa.eu/en/committees/working-parties-other-groups/chmp/patients-consumers-working-party

[8] FDA. Patient Engagement Collaborative. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.fda.gov/patients/learn-about-fda-patient-engagement/patient-engagement-collaborative

[9] FDA. For Patients. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.fda.gov/patients

[10] EMA. Committees. Retrieved Oct 3, 2019 from https://www.ema.europa.eu/en/committees/how-committees-work