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什么是腸梗阻 陳綱  北京軍區(qū)總醫(yī)院

腹部手術(shù)后的腹膜粘連是導致機械性腸梗阻最常見的原因之一。瑞典統(tǒng)計資料表明，在850萬人群中每年約有4700例患者因粘連性腸梗阻住院治療，其中2200例需手術(shù)解除梗阻，醫(yī)療費用每年達600萬美元，在美國則每年花費高達12億美元。而近一個世紀以來，傳統(tǒng)的外科手術(shù)后腹膜粘連的預(yù)防模式無確切效果，粘連性腸梗阻治療方式的選擇，粘連松解或腸切除手術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)及其預(yù)防仍然是腹部外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

一、影像學檢查對粘連性腸梗阻的鑒別診斷價值

臨床上對于粘連性腸梗阻，尤其是發(fā)生不全性梗阻時，首先宜保守治療。但對于完全性梗阻或難以排除梗阻上端腸管缺血絞窄壞死時，必須果斷手術(shù)治療，以避免因延誤手術(shù)導致嚴重并發(fā)癥。因此，術(shù)前準確區(qū)分單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻在成功治療粘連性腸梗阻方面尤其重要。

臨床上區(qū)分單純性抑或絞窄性腸梗阻常以腹膜刺激征作為判斷依據(jù)，顯然時機已晚。而文獻報道ct掃描在臨床體征出現(xiàn)之前即可提示梗阻腸段發(fā)生絞窄，其征象為：①腹水；②腸系膜血管充血；③腸系膜水腫；④腸管壁增厚，大于0.2 cm；⑤增強掃描腸管壁增強不明顯。后者在腸絞窄征象中最具有診斷價值，與前幾項指標綜合評定，對絞窄性腸梗阻診斷的特異性超過90%。donckier等報道在54例粘連性腸梗阻患者中，ct診斷絞窄性腸梗阻19例，僅3例伴有腹膜刺激征，17例急診手術(shù)證實有16例發(fā)生了腸絞窄，行粘連松解或腸切除術(shù)。

在診斷粘連性腸梗阻和指導其治療方面，ct具有快速、簡便、非侵入性的特點，能全面了解整個胃腸道的解剖關(guān)系，尤其適用于急性梗阻患者。而對于腹部腫瘤患者手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻，可將腫瘤復(fù)發(fā)抑或粘連所致梗阻的原因區(qū)別開來是其特點。

此外，必須強調(diào)的是，ct在粘連性腸梗阻的診治方面固然重要，但必須密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腹部平片等資料綜合考慮，以指導臨床治療。

超聲波檢查也被臨床用于絞窄性腸梗阻的鑒別診斷。一般來說，對粘連性腸梗阻患者在超聲波檢查之前，除了行胃腸減壓以外暫不行任何處理。由于腹部膨隆，探頭宜取腹部外側(cè)斜向掃描，以排除氣體的干擾。在發(fā)生粘連性腸梗阻時，超聲波顯示的塌癟的小腸或升結(jié)腸之近端存在明顯擴張的腸袢，常提示單純性腸梗阻，而顯現(xiàn)如下聲像特點往往成為絞窄性腸梗阻的診斷線索：①擴張的腸袢呈麻痹狀態(tài)；②失去蠕動功能的腸袢近端小腸仍具有蠕動功能；③腸梗阻發(fā)作后腹腔滲液的快速積聚。ogata等據(jù)此對231例粘連性腸梗阻患者的研究結(jié)果表明，超聲診斷的39例絞窄性腸梗阻患者只有14例存在腹膜刺激征，27例白細胞升高，其中35例術(shù)中證實發(fā)生了腸絞窄，而臨床疑診的36例絞窄性腸梗阻患者有28例經(jīng)b超檢查排除腸絞窄存在。同時，15例患者臨床診斷單純性腸梗阻，超聲檢查提示13例發(fā)生絞窄性腸梗阻，上述診斷均經(jīng)手術(shù)探查證實。適時超聲檢查發(fā)現(xiàn)這種“無蠕動功能的擴張腸袢”對絞窄性腸梗阻診斷的特異性達93%，敏感性達90%，準確性達92%。因此，腹部超聲掃描在粘連性腸梗阻的鑒別診斷方面的價值逐漸引起了臨床重視，可望成為粘連性腸梗阻鑒別診斷的輔助檢查手段。

二、粘連性腸梗阻手術(shù)時機的選擇

手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多系纖維素性粘連所致，大部分病例可采用非手術(shù)治療而獲得緩解。對非手術(shù)治療無效、懷疑有絞窄性腸梗阻可能時，則宜進行手術(shù)探查。因此，手術(shù)時機的選擇非常重要。

臨床上最常見的術(shù)后急性腸梗阻是以粘連帶為軸心的腸扭轉(zhuǎn)。隨著病情進展，腸扭轉(zhuǎn)加重，腸系膜內(nèi)的淋巴管、靜脈和動脈先后受累。多數(shù)病例最先出現(xiàn)腸系膜淋巴管引流受阻并發(fā)生腫脹，繼而使靜脈回流障礙，導致腸壁組織缺氧。ct表現(xiàn)為腸系膜腫脹、系膜血管充血?；颊咭蛭改c減壓等使臨床癥狀有所減輕，但腸梗阻本身的病變并沒有停止發(fā)展，若病情延誤而得不到及早診斷，則會發(fā)展成為絞窄性腸壞死。此時ct可表現(xiàn)出特征性的“旋渦征”，為圍繞以塌癟的腸袢為中心的腫脹腸系膜呈旋渦狀排列而成。結(jié)合腸系膜血管充血、系膜水腫、增強掃描腸壁增強不明顯，甚至腹水形成，可作為絞窄性腸梗阻的ct診斷，為手術(shù)探查的明確指征。

新近，chen等［10］應(yīng)用水溶性造影劑檢查作為粘連性腸梗阻的早期手術(shù)治療的預(yù)測指標。口服或經(jīng)鼻胃管注入經(jīng)等比稀釋的40 ml造影劑urografin（每ml含0.1 g泛影酸鈉和0.66 g泛影葡胺）24 h內(nèi)觀察，造影劑到達結(jié)腸的112例粘連性腸梗阻患者均獲得緩解；49例患者24 h結(jié)腸內(nèi)無造影劑顯現(xiàn)，其中47例經(jīng)手術(shù)證實為完全性梗阻存在而行粘連松解或腸切除手術(shù)。該項研究表明，在24 h內(nèi)造影劑不能排空進入結(jié)腸是粘連性腸梗阻手術(shù)治療的指征。

此外，作為本世紀末外科發(fā)展的重要標志之一——腹腔鏡外科正在逐步得到普及和推廣。近年來有學者開始大膽嘗試腹腔鏡用于粘連性腸梗阻的診斷與治療。該技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，但在診斷和治療急性腸梗阻方面存在以下必須考慮的事實：①腸梗阻時套管針的插入引起的腸穿孔文獻報道為3.7%；②抓鉗容易損傷擴張的腸管；③出于技術(shù)上的原因，早期再手術(shù)率高。因此，有學者對這一新技術(shù)在急性粘連性腸梗阻診治方面的嘗試持否定態(tài)度，認為僅適用于癥狀較輕的患者，此時病例的選擇尤為重要。

三、粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)

腹膜粘連是機體對腹膜創(chuàng)傷的適應(yīng)性防御反應(yīng)。粘連的存在是引起腸梗阻復(fù)發(fā)的根本原因。一方面，手術(shù)解除梗阻的同時，其本身不可避免地又導致術(shù)后新的粘連的形成；另一方面，即使非手術(shù)治療得以緩解癥狀，但原有的粘連的存在仍然可造成梗阻的再次復(fù)發(fā)。

術(shù)后腹腔粘連大多數(shù)為切口下網(wǎng)膜粘連，其次是小腸與切口下瘢痕、原手術(shù)部位以及小腸間的粘連，而后幾種類型的粘連才是造成術(shù)后梗阻發(fā)生或復(fù)發(fā)的真正原因。ellis的資料顯示，80例粘連性腸梗阻患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，因這些類型的粘連引起梗阻復(fù)發(fā)的患者占83.7%（67例）。

對粘連性腸梗阻行保守治療或手術(shù)治療后梗阻的復(fù)發(fā)率文獻報道差別較大。meissner等報道粘連松解術(shù)后早期再發(fā)梗阻約占6%～19%，晚期復(fù)發(fā)率為7.1%；而經(jīng)非手術(shù)治療緩解后梗阻復(fù)發(fā)率則明顯增高至32%，甚至高達53%。landercasper等統(tǒng)計309例粘連性腸梗阻患者，10年梗阻復(fù)發(fā)率為42%，其中非手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率達53%，明顯高于手術(shù)治療組(29%)。進一步的研究表明，因梗阻第二次復(fù)發(fā)而采用非手術(shù)治療后約有半數(shù)患者在2年內(nèi)可發(fā)生腸梗阻的第三次復(fù)發(fā)，相比之下，手術(shù)治療再發(fā)梗阻復(fù)發(fā)的患者半數(shù)癥狀出現(xiàn)在10年之后，并且，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，復(fù)發(fā)間隔的時間更短，在第三次復(fù)發(fā)后，半數(shù)患者再發(fā)梗阻的時間多在1年以內(nèi)，且以非手術(shù)治療組復(fù)發(fā)更早更頻繁。因此，對于第二次復(fù)發(fā)性粘連性腸梗阻患者，文獻資料多主張手術(shù)治療更為適宜。（實習編輯：小燕）