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什么是腸梗阻 陳綱  北京軍區(qū)總醫(yī)院

腸梗阻是腹部急癥最常見的疾病之一，病因很多，病情復(fù)雜多變，臨床上診斷治療有一定困難，病死率較高，尤其絞窄性腸梗阻可達10%以上。術(shù)后并發(fā)癥亦高，故對腸梗阻的診斷治療一定要高度重視，特提出下列意見。

一、關(guān)于小腸梗阻

1.任何患者發(fā)生腹部絞痛急性發(fā)作、惡心、嘔吐、便秘、腹脹和腹部壓痛，必須考慮腸梗阻，直至診斷確立為止。如腹痛由局限于臍周或下腹部發(fā)展成持續(xù)嚴(yán)重疼痛，腹部聽診可發(fā)現(xiàn)腸鳴音間歇亢進，其間有相對靜止的間隔，并有腹壁肌緊張或其他腹膜炎的體征，全身出現(xiàn)低血容量反應(yīng)（心率加速、氣促、神志狀態(tài)改變和低血壓），尤其是對補充血容量后無改善，并同時有發(fā)熱和白細胞增多，提示發(fā)生絞窄性腸梗阻，需要急診手術(shù)處理，必須立即手術(shù)。

2.腸梗阻時，腹部x線平片于站位或臥位?？梢姸鄶?shù)液氣平面并有倒u形擴張腸袢，發(fā)現(xiàn)腹水、腸壁增厚。但有20%～30%小腸梗阻患者顯示模梭兩可或正常的x線征象。此時放射線對照劑造影可能對約50%～80%的腸梗阻作出確定性診斷。經(jīng)口服檢查時，硫酸鋇餐是對照劑中較好的。在梗阻腸內(nèi)積貯大量腸液可稀釋對照劑，防止造影劑所致的梗阻。ct對非典型臨床表現(xiàn)的小腸梗阻診斷有價值。ct可顯示腸梗阻部的過渡區(qū)和充滿液、氣體梗阻近端擴張的腸袢及遠端萎陷腸袢，也能提示小腸梗阻。在高度梗阻的患者，敏感性和特異性大于90%，然而在輕度梗阻的患者陽性率僅50%。

3.實驗室檢查可用以充分評估可疑的小腸梗阻。血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度必須測定。嘔吐和嚴(yán)重失液，檢查血清電解質(zhì)和腎功能，有利于糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。白細胞增多癥，尤其合并核左移時更常見于絞窄性梗阻，淀粉酶、脂肪酶、乳酸脫氫酶、磷酸鹽和鉀的血清水平亦可升高。然而這些指標(biāo)缺乏足夠的預(yù)測價值，難以區(qū)別單純性梗阻和絞窄性梗阻。

4.凡疑為小腸梗阻的患者，必須一開始輸給等滲生理鹽水或乳酸林格氏溶液，以恢復(fù)血管內(nèi)容量。留置導(dǎo)尿管得以迅速評估血管內(nèi)容量和充分復(fù)蘇。血清電解質(zhì)必須測定并糾正異常。由于嚴(yán)重血管內(nèi)容量不足或腸壞死引起的酸中毒必須輸以等滲鹽溶液或碳酸氫鈉治療，插入鼻管減壓可減少進一步腸脹氣，亦可減少胃擴張的不適和防止誤吸的危險。

5.在沒有發(fā)生絞窄的情況下，臨床醫(yī)師必須區(qū)別是完全性還是不全性腸梗阻。完全性小腸梗阻，在起病初12 h內(nèi)沒有排出氣體或糞便，腹部x線征象無明顯的結(jié)腸氣體。大多數(shù)學(xué)者主張完全性小腸梗阻應(yīng)立即手術(shù)，不全小腸梗阻，無腸缺血證據(jù)，可進行非手術(shù)療法，緩解率可達80%以上。大多數(shù)非手術(shù)治療成功患者24 h內(nèi)顯示臨床征象明顯改善。近于全部患者48 h內(nèi)顯示改善。在這時期后，癥狀仍未緩解需要剖腹探查。

6.手術(shù)中在解除梗阻后必須評估腸活力。幾分鐘內(nèi)恢復(fù)正常色澤和蠕動，邊緣血管中的動脈搏動和在切端有動脈出血，這類腸是存活的。用多普勒流量計測定系膜對側(cè)表面的血流和通過靜脈注射熒光素，用檢查腸的紫外燈檢查亦是有效的估計腸活力的方法。

二、關(guān)于結(jié)腸梗阻

1.約20%的結(jié)直腸癌并有梗阻癥狀，半數(shù)需要急診手術(shù)減壓。術(shù)前，所有疑為結(jié)腸梗阻(無腹膜炎)的患者必須進行乙狀結(jié)腸鏡檢查，可顯示腫瘤部位和遠端病灶的性質(zhì)。雖然結(jié)腸鏡可用于部分梗阻的患者，但必須警惕通過腸鏡注氣進入梗阻的腸段可加重腸擴張甚至穿孔。腹部x線平片檢查可確定梗阻部位，在無腹膜炎的患者疑為梗阻但乙狀結(jié)腸鏡檢查正常的，必須進行水溶性對照劑灌腸，以證實診斷和梗阻部位。

2.結(jié)腸梗阻中若回盲瓣是完整的，液體和氣體不能進入小腸，造成閉袢性梗阻。當(dāng)液體和氣體積蓄時，腔內(nèi)壓力升高造成結(jié)腸壁缺血。因為盲腸的直徑大于其他結(jié)腸段，在給予任何壓力時，最大腸張力發(fā)生在盲腸，laplace提出這個原理，腸腔的直徑直接關(guān)系到腸壁的張力。盲腸急性擴張至10 cm提示潛在的缺血，若大于13 cm，可造成腸穿孔。出現(xiàn)完全性結(jié)腸梗阻必須急診手術(shù)。

3.梗阻性癌位于肝曲附近可作一期右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸吻合。不能耐受切除手術(shù)的患者，可進行結(jié)腸袢式造口以減壓。盲腸導(dǎo)管造口合并感染并發(fā)癥發(fā)生率很高，但偶然在危險性很高的患者不適合其他任何手術(shù)方法時采用。左側(cè)結(jié)腸、直腸的腫瘤位置和患者的臨床情況對選擇手術(shù)方法很重要，合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者和大塊的腫瘤，最好的處理方法是急診近端造口繼以二期切除和吻合。橫結(jié)腸袢式造口能迅速完成而有效結(jié)腸減壓，并為二期切除手術(shù)作腸道準(zhǔn)備。合適的患者可切除左側(cè)腫瘤并結(jié)腸近端造口，閉合遠端腸端或建立遠端粘膜瘺。此方法的優(yōu)點包括腫瘤的立即切除、避免在未準(zhǔn)備腸道時吻合左側(cè)結(jié)腸和更快地恢復(fù)。尚有其他方法應(yīng)用于左側(cè)結(jié)腸癌的梗阻，如用術(shù)中結(jié)腸灌洗和一期結(jié)腸切除吻合。這些方法可切除腫瘤并立即建立消化道通路。病死率及吻合口破裂率和一期吻合或分期手術(shù)相似。

4.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)復(fù)位后，其復(fù)發(fā)率為40%～50%。在直乙狀結(jié)腸鏡復(fù)位后必須進行清潔灌腸，選擇性乙狀結(jié)腸切除。絞窄性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)需要急診剖腹探查作乙狀結(jié)腸切除。盲腸扭轉(zhuǎn)的手術(shù)處理包括盲腸固定、盲腸導(dǎo)管造口和切除，均有很高的復(fù)發(fā)率。盲腸固定時需將右側(cè)結(jié)腸固定于右側(cè)結(jié)腸旁溝的腹膜。右側(cè)結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合可有效地防止扭轉(zhuǎn)的復(fù)發(fā)。ballantyne報告27例盲腸扭轉(zhuǎn)的患者以一期切除吻合治療，5年隨診無復(fù)發(fā)。（實習(xí)編輯：小燕）