括約肌重建手術(shù)適用各種肌原性括約肌損害導(dǎo)致的完全性肛門失禁病例，根據(jù)我們的經(jīng)驗教訓(xùn)應(yīng)該注意下列問題。
1. 括約肌重建手術(shù)應(yīng)限于完全性失禁的病例,由于括約肌發(fā)育不良或破壞嚴重,無法依靠修補使其恢復(fù)正常功能者。移植肌肉應(yīng)證明為肌力強,功能良好的組織;肛門周圍不應(yīng)有很多瘢痕、狹窄或大量粘膜外翻,對這類病例手術(shù)時可以電刺激測試,若證明外括約肌功能很差,則同時行括約肌重建術(shù)。
2. 對可證明肛門周圍仍有部分殘存外括約肌組織的病例,我們選擇神經(jīng)壓榨股薄肌轉(zhuǎn)移;若證實括約肌很少,則選擇臀大肌瓣轉(zhuǎn)移;若外括約肌保存較好,內(nèi)括約肌破壞嚴重,可在腹會陰拖下手術(shù)同時行內(nèi)括約肌重建;若外括約肌亦差,可內(nèi)外括約肌同時重建。
3. 考慮到神經(jīng)再生的局限性,失神經(jīng)狀態(tài)下的橫紋肌的退行性變和神經(jīng)的恢復(fù)與再生是同步進行的,一旦肌肉萎縮,神經(jīng)再生就不可能繼續(xù),因此我們主張行大塊肌肉移植時,其支配神經(jīng)的切斷或壓榨都以非主干為好,最好選擇周圍部分的分支,以免由于神經(jīng)再生不完全,失神經(jīng)部分的橫紋肌萎縮、纖維化過多影響效果。同時應(yīng)避免誤夾動脈主干,本組早期手術(shù)的1例因鉗夾神經(jīng)時誤傷供應(yīng)動脈主干而導(dǎo)致手術(shù)失敗。
4. 行肛周隧道解剖時不應(yīng)僅完成一通道,而應(yīng)切除瘢痕、脂肪組織,解剖出直腸平滑肌結(jié)構(gòu)和殘留的外括約肌組織,使和移植肌直接接觸,以實現(xiàn)兩種類型肌肉組織肌電相互的影響。而對破壞神經(jīng)支配股薄肌轉(zhuǎn)移的手術(shù),更應(yīng)注意轉(zhuǎn)移肌和殘存括約肌纖維之間直接接觸，方能獲得神經(jīng)再生，如果電刺激證明殘留外括約肌過分薄弱,則應(yīng)擴大會陰部切口。按holle描述的向深部解剖,直至暴露出含有橫紋肌的盆底組織,再把轉(zhuǎn)移肌縫合固定于盆底肌,尤其是恥骨直腸肌。
5. 肛門周圍瘢痕性狹窄導(dǎo)致繼發(fā)性巨結(jié)腸的病例，最好在肛門括約肌重建術(shù)前行肛周瘢痕切除，切除狹窄，同時行結(jié)腸造口術(shù)，待擴張結(jié)腸逐步恢復(fù)正常直徑，肛周條件改善后再行括約肌重建術(shù)，但對有明顯擴張的巨結(jié)腸，自然恢復(fù)無望，可在切除擴張腸管同時，行拖下術(shù)和內(nèi)括約肌成形術(shù)，本組術(shù)后保留結(jié)腸造口者6例。
6. 男性合并直腸尿道瘺，女性合并巨大陰道瘺、舟狀窩瘺，又同時存在括約肌功能差的病例，瘺管切除可與外括約肌重建手術(shù)同時進行，在徹底清除瘢痕組織，修補瘺管后，將移植?。ㄞD(zhuǎn)移臀大肌瓣或股薄?。﹪@直腸，放置在瘺口與腸壁之間縫合，如此可達到很高的成功率。若瘺管與繼發(fā)巨結(jié)腸同時存在，rehbein氏直腸肌鞘內(nèi)拖下手術(shù)同時內(nèi)括約肌成形，把翻轉(zhuǎn)的腸漿肌層部分保留長一點，以覆蓋在瘺口的直腸端，由于瘺口與直腸之間隔著血運豐富、愈合能力強的肌肉組織，可很大地提高瘺修補的成功率，同時改善肛門的括約功能。
7. 轉(zhuǎn)移肌肉的縫合固定應(yīng)十分注意松緊度，過緊的固定不僅會影響移植肌的血運，且強大的臀大肌瓣還可能壓迫直腸壁的血運。本組2例移植肌纖維化和吸收，1例臀大肌壓迫直腸穿孔都導(dǎo)致手術(shù)失敗，這與上述原因不無關(guān)系。但固定過松也同樣影響功能。willians證明固定一塊小肌肉于松弛狀態(tài)，其生長只是腱性部分，且易使肌肉僵硬。因此術(shù)中除了術(shù)者用手指測試松緊度外，還應(yīng)注意麻醉與供應(yīng)神經(jīng)破壞的程度造成肌肉癱瘓程度的影響。
8. 結(jié)腸造口可預(yù)防感染，減少移植肌瓣承受腸內(nèi)張力的影響，對愈合有利，尤其是采用臀大肌瓣時，本組1例臀大肌瓣移植，但無結(jié)腸造口，結(jié)果出現(xiàn)壓迫性腸穿孔而失敗。對股薄肌移植，若采用了供應(yīng)神經(jīng)切斷或壓榨，術(shù)后肌肉癱瘓，張力下降，若防止感染措施有力，可無需行結(jié)腸造口術(shù)。
9. 為幫助神經(jīng)的恢復(fù)和再生，一些相應(yīng)的藥物應(yīng)用對神經(jīng)再生的病例是有裨益的，傳統(tǒng)的維生素等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，都可應(yīng)用。
10. 術(shù)后主動和被動功能鍛煉，對減少廢用性肌肉萎縮，加快肌力恢復(fù)是很有必要的，通常應(yīng)在術(shù)后2～3周，肌肉縫合固定和切口愈合滿意后開始，但對要求神經(jīng)再生的術(shù)式，如股薄肌支配神經(jīng)切斷或壓榨的手術(shù)，肌肉運動雖有利于防止肌萎縮，亦有利于自身的神經(jīng)恢復(fù)再生，但不利于外來神經(jīng)再生進入，所以對此類病例，我們主張在3個月開始活動訓(xùn)練。各種肌力訓(xùn)練，反射誘導(dǎo)訓(xùn)練，和生物反饋訓(xùn)練都應(yīng)根據(jù)條件和可能予以指導(dǎo)、安排和施行，以最大限度恢復(fù)其功能。（實習(xí)編輯：小鹿）
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