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顱內(nèi)壓增高的判斷標(biāo)準(zhǔn) 游潮  四川大學(xué)華西醫(yī)院

很多人對顱內(nèi)壓增高不了解，正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓，正常成人如超過1.96kpa(200mmh2o)即為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高危害患者生命健康，下面看下顱內(nèi)壓增高治療方法：

顱內(nèi)壓增高治療方法

一旦出現(xiàn)頭痛視覺障礙、嘔吐“三聯(lián)癥”已屬顱內(nèi)壓增高癥的典型表現(xiàn)。癲癇樣發(fā)作常預(yù)示顱內(nèi)壓急劇增加；如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常為同側(cè)顳葉鉤回疝的臨床表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大常為小腦扁桃體疝的表現(xiàn)；若伴有生命體征（血壓增高、心率減慢、脈搏洪大呼吸慢而深）和意識減退，則病人已處瀕危狀態(tài)，需立即采取急救措施。一般及時進(jìn)行內(nèi)科搶救或緊急治療，隨后進(jìn)行放射治療或手術(shù)治療早期診斷，及時進(jìn)行的綜合治療措施對減輕癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期的療效較好有些病人仍能生存5年以上。

內(nèi)科治療急救處置

(1)糖皮質(zhì)激素：為治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍），潑尼松（強(qiáng)的松）它可阻斷腫瘤毒性代謝對血管的影響；其臨床療效出現(xiàn)較快，可維持6～48h，甚至可達(dá)3～7天可使60%～80%病人的臨床癥狀緩解。一般開始用量為地塞米松15mg/d（其他糖皮質(zhì)激素可按藥效折算）。對一般用量無效者可加量至每天30mg、60mg，甚至100mg；對癥狀的改善優(yōu)于對體征的好轉(zhuǎn)。對有潰瘍病糖尿病、出血性疾病者應(yīng)慎用?？杉佑梦鬟涮娑。浊柽潆遥├啄崽娑』驃W美拉唑（洛賽克）以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

(2)滲透療法：應(yīng)用滲透性利尿劑以減少腦細(xì)胞外液量和全身性水分。常用藥物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類藥物進(jìn)入血管后隨血管內(nèi)與細(xì)胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細(xì)胞間隙透過血腦屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內(nèi)壓隨腦細(xì)胞間隙水分減少而降低，改善腦血流，一般在用藥后15～30min內(nèi)可改善癥狀和體征，2h左右作用最強(qiáng)，如不作其他治療，4～6h后顱內(nèi)壓不僅可再次增高，而且可出現(xiàn)“反跳”，顱內(nèi)壓比治療前更高，因此應(yīng)根據(jù)病情每6、8或12小時給藥1次，甘露醇或山梨醇為1～2g/kg，尿素為0.5～1g/kg，甘油為1g/kg即使堅持治療，幾周內(nèi)病情可因腦轉(zhuǎn)移灶增大而再度加重。在滲透療法時應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。

(3)腦轉(zhuǎn)移的緊急或急救處置：當(dāng)病人受到急性或亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷，出現(xiàn)癥狀或體征如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識障礙、癲癇發(fā)作或習(xí)性改變，可能為腦轉(zhuǎn)移癌增大或出血腦脊液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內(nèi)壓增高、電解質(zhì)紊亂肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變可以突然發(fā)生或隱匿進(jìn)展。這類情況就須臨床緊急緩解癥狀同時進(jìn)行檢查和治療。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦ct或mri檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內(nèi)科和(或)外科手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療。

放療

放療是腦轉(zhuǎn)移非手術(shù)治療中最有效的治療，為鞏固已取得顱內(nèi)壓增高癥的療效，常須加用放療。

1954年phillips首先報道用放療姑息性治療腦轉(zhuǎn)移癌瘤以來，現(xiàn)代已成為幾乎所有腦轉(zhuǎn)移癌瘤的主要治療或手術(shù)后的輔助治療；并發(fā)現(xiàn)其療效與轉(zhuǎn)移灶性狀病人本人及放療技術(shù)因素有關(guān)，為此須進(jìn)一步研究最佳時間一劑量治療方案。 　　

由于尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率高，因此即使臨床檢查發(fā)現(xiàn)為單一腦轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)視作存在多發(fā)微小癌灶。放療的放射野常是全腦，經(jīng)1～4周應(yīng)用20～50gy曾以多種時間-劑量方案比較療效和中位生存期，以2周內(nèi)應(yīng)用30gy全腦放療，并于病灶局部增加3次總量9gy的療效較好中位生存期較長，較易于耐受，較少花費(fèi)，也較為方便。

對一些放療復(fù)發(fā)或放療抗拒的腦轉(zhuǎn)移性癌瘤，可以增加放療劑量。由于正常腦組織放射的安全耐受量為55～70gy，因此需要時外照射可用至此劑量必要時可應(yīng)用外科插入法組織間放療，在7～60天時間內(nèi)相當(dāng)應(yīng)用大劑量小分割80～150gy；所選用核素的物理性能決定放療劑量和輻射范圍，造成局部高劑量致腫瘤灶放射性壞死而減少對正常組織的輻射。療效與腫瘤灶大小、形狀精確定位以及腫瘤灶對放療的敏感性有關(guān)放療可使約70%病人的頭痛完全緩解，約80%的頭痛可達(dá)完全或部分緩解。選擇性放療的死亡率為0～4.3%，中位生存期3～6個月，平均生存期為3.4～6.5個月，1年生存率約8%～16%。

化療

化療以亞硝脲類對腦轉(zhuǎn)移灶的療效較好。根據(jù)病理類型肺小細(xì)胞癌乳腺癌、胃癌等常選用卡莫司?。ǖ?，bcnu）125mg靜滴，1次/d連用3天非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌等常選用司莫司汀150～300mg口服，或洛莫司?。ōh(huán)已亞硝脲，ccnu）100～200mg口服，每6～8周1次。也可加用長春新堿或依托泊苷（足葉乙甙）以增加療效；也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg加地塞米松5mg椎管內(nèi)注射以獲暫時緩解。并應(yīng)適當(dāng)加用對原發(fā)腫瘤高效低毒、無交叉耐藥又能增效的抗癌藥；由于老年人肝腎功能和骨髓儲備下降。

外科治療

對孤立性或局限性多發(fā)轉(zhuǎn)移癌瘤爭取手術(shù)切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對腦室阻塞、顳側(cè)或小腦轉(zhuǎn)移灶已失去代償機(jī)能、對滲透療法未能緩解、對放療抗拒、手術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移灶并發(fā)癥(出血感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術(shù)開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或清除血塊及止血。選擇性手術(shù)死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個月1年以上生存率13%～45%。

綜合治療

選擇性手術(shù)與放療的綜合治療可進(jìn)一步提高療效中位生存期：未治療的腦轉(zhuǎn)移者為1～2個月，糖皮質(zhì)激素治療可能延長至2.5個月，放療者約為3～6個月。選擇性手術(shù)者約為3.6～9.1個月。在1981年以前的一些報道認(rèn)為，手術(shù)加放療的綜合治療，未能明顯提高生存期；1987年smalley報道選擇性孤立病灶單純手術(shù)的中位生存期為11.5個月，選擇性手術(shù)加輔助放療的中位生存期為21.0個月，優(yōu)于單純手術(shù)者。這與病灶定位技術(shù)提高和更好選擇手術(shù)和開展綜合治療有密切關(guān)系高度惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移治療后生存2年以上是較少的，其中大多數(shù)進(jìn)行手術(shù)為主并用放療激素和化療等多種治療；一些選擇性手術(shù)并綜合治療者的5年生存率可達(dá)2.5%至13.0%。腦轉(zhuǎn)移預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌大小，孤立病灶不在要害部位無或輕的癥狀和體征，離發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的間隔時間較長無其他轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)等有關(guān)。（實習(xí)編輯：張嵐）