讓患者在看病就醫(yī)過程中有更多獲得感，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是主要途徑之一。然而，隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、創(chuàng)新藥品使用、醫(yī)務(wù)人員薪酬合理回歸，一個(gè)國家的衛(wèi)生總費(fèi)用會(huì)相應(yīng)提升。在此過程中，通過合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制給患者減負(fù)，成為《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中的一條明確指向。

給不合理診療行為發(fā)出警示

去年年底，國務(wù)院關(guān)于財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報(bào)告提交全國人大常委會(huì)審議。這份報(bào)告指出，2013年～2017年，全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出59502億元，年均增幅達(dá)11.7%；2017年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降到28.8%，較2013年的33.9%下降5.1個(gè)百分點(diǎn)，為近20年來的最低。

與此同時(shí)，我國新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助從2003年的20元起步增加到520元，增長了25倍。全國政府醫(yī)療衛(wèi)生資金從2009年的4510億元增加至2018年的1.57萬億元，累計(jì)支出將近10萬億元，年均增長14.9%，比同期全國財(cái)政支出增幅高出2.4個(gè)百分點(diǎn)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用得到有效分擔(dān)。

然而，業(yè)內(nèi)多位專家向記者表示，盡管個(gè)人衛(wèi)生支出占比在下降，但個(gè)人的支出絕對(duì)值仍數(shù)額不小，甚至有可能在增加。解決以上問題，一方面既要關(guān)注衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度，使其與經(jīng)濟(jì)增長、國民收入增長相協(xié)調(diào)，也需客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院基本醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，在合理診療的基礎(chǔ)上，盡量縮減患者的自付空間。

在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中，可以看到門診次均費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、門診收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤?、住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤认嚓P(guān)指標(biāo)。

根據(jù)《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2017年年底，我國共有2340家三級(jí)醫(yī)院，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，公立三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)占據(jù)了絕大部分。作為此次績效考核方案“瞄準(zhǔn)”的對(duì)象，2017年這些三級(jí)醫(yī)院收治了8396萬人次的住院患者，占全國所有住院患者總量的34%；次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用分別為306元、13086元，相較于全國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平，因?yàn)槭召M(fèi)價(jià)格、功能定位等不同，會(huì)高出不少。通過考核費(fèi)用增幅，實(shí)際也將給不合理的診療行為發(fā)出警示，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。

根據(jù)全國人大常委會(huì)的相關(guān)調(diào)研報(bào)告，2013年～2017年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用由31669億元增加至52598億元，年均增長13.5%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)功能不強(qiáng)，質(zhì)量和績效有待提高，2016年全國治療服務(wù)費(fèi)用中，經(jīng)過各類醫(yī)療保險(xiǎn) （包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助等補(bǔ)償后，由居民自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用占比仍有34.9%。強(qiáng)化門診和住院收入中來自醫(yī)保基金的比例的指標(biāo)運(yùn)用，將有助于提醒醫(yī)院、醫(yī)生更加關(guān)注患者是否能得到醫(yī)保報(bào)銷，增進(jìn)患者實(shí)際獲得感。

促進(jìn)舊機(jī)制轉(zhuǎn)換到新機(jī)制

全國人大常委會(huì)的相關(guān)調(diào)研報(bào)告也指出，2016年我國經(jīng)常性衛(wèi)生總費(fèi)用中，85%用于治療服務(wù)、零售藥品和醫(yī)療用品，預(yù)防服務(wù)費(fèi)用占比僅為6.6%；各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位有待優(yōu)化，財(cái)政資金和政策促進(jìn)與推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的作用有待增強(qiáng)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)后主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償?shù)淖龇ú]有完全破除創(chuàng)收機(jī)制，現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了公立醫(yī)院從過去靠賣藥賺錢改為現(xiàn)在靠多次掛號(hào)、更多檢查等服務(wù)賺錢的現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)上形成了新的“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”。

北大國家發(fā)展研究院李玲教授認(rèn)為，公立醫(yī)院自我創(chuàng)收的逐利機(jī)制仍然在運(yùn)行。比如全國醫(yī)院單價(jià)一百萬元以上的設(shè)備增加了3.19倍，直接導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用快速上升。這也是老百姓不滿意的重要原因之一。財(cái)政投入雖大幅增加，但醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院收入掛鉤，進(jìn)一步刺激了醫(yī)院的過度診療行為，粗放擴(kuò)張的趨勢仍比較明顯。

李玲建議，下一步的重點(diǎn)應(yīng)是供給側(cè)改革，改革核心是建立醫(yī)院和醫(yī)生正確的激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，改革一定要形成合力，才能從舊機(jī)制徹底轉(zhuǎn)換到新機(jī)制。否則，以藥補(bǔ)醫(yī)就會(huì)變成以檢查補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)。

業(yè)界專家建議，三級(jí)公立醫(yī)院績效考核要與醫(yī)保支付方式改革結(jié)合起來，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。