文 | 孫瑜淼

新冠肺炎疫情在國內(nèi)的形勢(shì)逐漸平息，當(dāng)新冠病毒在全世界范圍內(nèi)流行之勢(shì)已確定，大至國家小至公民，都應(yīng)該意識(shí)到，這是一個(gè)需要長期與之抗?fàn)幍囊咔椤?/p>

然而，需要我們長期抗?fàn)幍膫魅拘詆g疾病中，另外一種疾病卻從始至終需要投入更多的關(guān)注，僅僅2018年，中國的新發(fā)病人數(shù)為823342例。這個(gè)醒目的數(shù)字會(huì)隨著每年3月24日“世界結(jié)核病防治日”傳播到世界各地，喚醒人們對(duì)這個(gè)死灰復(fù)燃的「白色瘟疫」的全新關(guān)注。

受新冠病毒肺炎影響，2020年3月24日世界結(jié)核病日主題被設(shè)定為“攜手抗疫防癆、守護(hù)健康呼吸”。這題中之義包含著的便是增進(jìn)公眾科學(xué)看待這種具有潛在強(qiáng)大殺傷力的慢性傳染性疾病。

8萬vs80萬 ，有可比性嗎？

作為國家的乙類傳染疾病，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）從首例被發(fā)現(xiàn)一直到3月21日，在中國境內(nèi)共有確診病例81417例，累計(jì)死亡病例3261例。

另外一個(gè)頗值得對(duì)比的數(shù)字是，2018年中國肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)為823342例。

一個(gè)感染人數(shù)是八萬多，一個(gè)每年新發(fā)確診患者為八十多萬，這兩個(gè)數(shù)據(jù)以及這兩種疾病之間有可比性嗎？一個(gè)是突發(fā)的新型病毒，一個(gè)是影響人類數(shù)千年的強(qiáng)大細(xì)菌，醫(yī)學(xué)界和公眾應(yīng)該從這次突發(fā)事件中探索出新的應(yīng)對(duì)傳染性疾病的更有效的方案嗎？

忽略疾病的殺傷力和疾病的影響范圍及持續(xù)長度，單純?nèi)タ紤]疾病確診患病人數(shù)，這樣的對(duì)比是缺乏實(shí)際意義的。新冠疫情發(fā)生之后，國內(nèi)絕大多數(shù)城市的定點(diǎn)診療醫(yī)院都是原有的傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病區(qū)，而診治結(jié)核病的定點(diǎn)胸科醫(yī)院幾乎就成為了疫情篩查防治的“第一道防線”。

由于同樣作為傳染性疾病且主要侵襲部位為肺部，而且以呼吸道傳播為主，且有較為容易混淆的癥狀的兩種疾病，很多原來并沒有篩查和確診過的“隱形結(jié)核病患者”在這次疫情中會(huì)更加注意到自己平時(shí)潛伏的一些癥狀。長期的咳嗽、間歇性的低燒，有一些因相似癥狀前往醫(yī)院篩查就診的人群中，就有一部分被篩檢成為結(jié)核。大多數(shù)患者內(nèi)心會(huì)慶幸“好在不是新冠肺炎”，然而，確診為結(jié)核卻也意味著他們將要面臨的也許是更加長期的戰(zhàn)役。

實(shí)際上，從專業(yè)角度去區(qū)分兩種疾病的難度并不大，因?yàn)閮煞N疾病從病因、傳播途徑、易感人群、潛伏期、治療方法上都有明確可辨識(shí)的差異。如果從傳染病的幾個(gè)最核心要素來分析的話，兩種傳染病的傳播途徑是最接近的，肺結(jié)核主要通過飛沫傳播，而新冠的傳播途徑目前來看更多也更加無孔不入，官方給定的傳播途徑是：直接傳播（咳嗽、噴嚏、飛沫等）、氣溶膠傳播和接觸傳播。而且，無論是明確為新冠肺炎的確診感染者還是潛伏的感染者，均具有明確的傳染性。從這一點(diǎn)上來講，肺結(jié)核的傳染源并非是結(jié)核桿菌的所有攜帶者，而是排菌的也就是開放活動(dòng)期的結(jié)核病患者。

公眾對(duì)新冠病毒肺炎的一度恐慌和擔(dān)憂，是因?yàn)椴《颈旧淼牟豢芍筒幻鞔_，而這樣的情況也發(fā)生在結(jié)核病肆虐的時(shí)代，早在兩千年前，結(jié)核病就波及到了大數(shù)量的人群和地域，直到1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，1897年確定了傳染途徑，1921年發(fā)明了卡介苗作為結(jié)核病的疫苗，以及20世紀(jì)四十年代以來針對(duì)結(jié)核病的幾種藥物逐漸被發(fā)明，人們與結(jié)核病作斗爭(zhēng)的歷史才算是有了階段性成果。但是，結(jié)核病遠(yuǎn)沒有被消滅，它還大范圍地存在于人群之中，更值得反思和關(guān)注的是，無論是未患病的公眾還是已經(jīng)確診的患病群體，對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以對(duì)抗甚至消滅這種疾病。因此，這超過80萬的數(shù)字才會(huì)如此的震徹人心。

目前新冠肺炎的絕大多數(shù)確診患者都已經(jīng)被治愈，某種程度可認(rèn)為解除警戒和危險(xiǎn)，但結(jié)核病患者一旦經(jīng)過病原學(xué)和病理學(xué)的確診，所要面對(duì)的是至少半年的嚴(yán)苛且規(guī)范的治療，如果治療期間患者不能遵從醫(yī)囑規(guī)范治療或者在癥狀稍有緩解后停止治療，就會(huì)有極大的可能性讓結(jié)核卷土重來，而結(jié)核菌卷土重來之時(shí)，便是變強(qiáng)大之日，因?yàn)樵械乃幬锊⒉荒馨l(fā)揮作用，大量的抗結(jié)核的藥物對(duì)耐藥的結(jié)核患者來說幾乎毫無功效，結(jié)核菌會(huì)自己“迭代”，自我升級(jí)。

結(jié)核桿菌在數(shù)千年與人類較量的過程中并未失去“戰(zhàn)斗力”，它們變異，它們選取不同的人群進(jìn)軍，它們會(huì)漫長地潛伏，直至等到宿主虛弱的那一天再狠心襲來，讓一些有糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病的人群幾乎慘敗到潰不成軍。

“我們更容易感染新冠病毒嗎？”

結(jié)核的狡猾和難搞，最能被了解和感知的人群，應(yīng)該就是結(jié)核患者了。

“這次疫情你會(huì)害怕嗎？會(huì)不會(huì)有更多擔(dān)心？”

“是的，作為結(jié)核患者，其實(shí)我們?cè)谶@次疫情中一方面和大家一樣緊張，但關(guān)心的是，肺結(jié)核患者存在的基礎(chǔ)的肺部損傷情況，這是否意味著我們比其他人更易感？”

這是在采訪結(jié)核患者的過程中，被提到最多的一個(gè)問題。

同樣有這個(gè)疑問的，恐怕還要包括一些在這次疫情中不幸感染新冠肺炎的結(jié)核病患者。李偉（化名）是這被確認(rèn)的患者之一，他所在的城市山東省青島市設(shè)立了兩個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，李偉在青島市胸科醫(yī)院確診并接受治療，確診為新冠肺炎之后，他并沒有想到會(huì)屋漏偏逢連夜雨，此前從未接受過相關(guān)檢查的他，又被確診為肺結(jié)核。所幸的是作為輕癥患者，經(jīng)過十幾天的治療后他經(jīng)兩次確認(rèn)后被告知新冠病毒肺炎已經(jīng)治愈，但是需要經(jīng)過長達(dá)半年的結(jié)核規(guī)范治療。

李偉也曾疑惑，是因?yàn)樽约菏且恢笔菦]被發(fā)現(xiàn)的潛在肺結(jié)核人群才成為了新冠病毒肺炎的中招者嗎？

對(duì)于這個(gè)問題，同樣接診過同患兩種疾病的幾位醫(yī)生給出的答案是接近的。

“在這次疫情中，我們青島市胸科醫(yī)院篩查并確診的39個(gè)新冠病毒確診患者中僅有1位是確診為結(jié)核的病人。盡管患者有這樣的疑問，但從專業(yè)角度還是無法證實(shí)這兩者之間的科學(xué)關(guān)聯(lián)，因?yàn)閮煞N疾病并沒有被證實(shí)的確切關(guān)系”。這是來自于青島市胸科醫(yī)院李同霞副院長的講述，當(dāng)同樣的問題問到了另一位專家的時(shí)候，哈爾濱市胸科醫(yī)院王蓮芝也給出了相似的回答。

“由于傳染病的流行需要有三個(gè)要素，一是傳染源，二是傳播途徑，三是易感人群，其中最主要的是傳染源。新冠肺炎對(duì)于人群廣泛易感，因此結(jié)核患者也不例外，同樣有被感染的可能。只是一旦被感染新冠病毒肺炎，結(jié)核病人由于有基礎(chǔ)代謝疾病，免疫力低下或肺功能減退，可能會(huì)導(dǎo)致病情加重或者是迅速進(jìn)展，會(huì)增加就診的難度，但是如果遠(yuǎn)離傳染源，結(jié)核病人也不會(huì)比別人有更大的感染可能性。”

疫情之后，結(jié)核病要如何“平戰(zhàn)結(jié)合”？

無論疾病存在的時(shí)間長短，傳染性疾病最怕的就是大面積集中爆發(fā)，比如此前的桃江結(jié)核病患者集中爆發(fā)，就給結(jié)核病的防控體系提出了一些新的挑戰(zhàn)。

傳染病的防控需要有日?；姆揽毓ぷ鳎o迫的是時(shí)刻處于備戰(zhàn)狀態(tài)的“戰(zhàn)時(shí)緊張”和“戰(zhàn)前敏感”，當(dāng)傳染性疾病變得長期化，就需要建立長期和短期相結(jié)合的“平戰(zhàn)結(jié)合”策略。平時(shí)主要抓結(jié)核病的診斷和治療，優(yōu)化診療流程，規(guī)范治療方案，日常健康管理和宣教。但是這個(gè)診療體系還需要常備幾支應(yīng)急梯隊(duì)，比如青島市胸科醫(yī)院就會(huì)每年進(jìn)行多次實(shí)戰(zhàn)演練，而演練時(shí)候的標(biāo)準(zhǔn)就是按照烈性傳染病發(fā)生的情況進(jìn)行模擬演練的。

盡管結(jié)核病防控的過程中仍有諸多需要解決的卡點(diǎn)問題，但隨著新冠肺炎日后的長期化，在防控的過程中，是否需要借助和參考結(jié)核病已經(jīng)搭建起來的防控體系進(jìn)一步推進(jìn)，這是對(duì)防控體系的技術(shù)力量和硬件設(shè)置提出的更高要求。

如果新冠肺炎防控是一個(gè)長期的戰(zhàn)役，那么，目前臨時(shí)提供給戰(zhàn)時(shí)疫情防控的醫(yī)療資源，會(huì)影響到全國數(shù)百萬結(jié)核病患者的日常診療嗎？

很多醫(yī)院通過了很多方法解決了這些問題，比如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在疫情期間開展了痰液的結(jié)核桿菌病原學(xué)和結(jié)核桿菌基因的檢查來輔助診斷、組建了網(wǎng)上診室、每天有專家免費(fèi)提供診療服務(wù)，包括發(fā)熱患者就醫(yī)指導(dǎo)、結(jié)核患者隨訪、抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)觀察及治療方案調(diào)整等、以及根據(jù)患者情況提供1-3個(gè)月抗結(jié)核藥物。青島市胸科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過向患者郵寄藥物的方式避免外地患者來醫(yī)院取藥、在診療病房樓以外單獨(dú)設(shè)立消毒取藥點(diǎn)，本市患者可以無接觸取藥，對(duì)于有復(fù)診需求的患者，也可以通過醫(yī)院設(shè)定的小程序遠(yuǎn)程將患者近期的情況與醫(yī)生交流。但是特殊人群比如需要介入手術(shù)治療的結(jié)核患者，還需要等到疫情穩(wěn)定之后擇期進(jìn)行手術(shù)。

讓結(jié)核患病人數(shù)居高不下的“延誤”

再回到剛開始的中國每年80萬的新發(fā)患者人數(shù)這一問題上來，造成這一問題的除了疾病本身的性質(zhì)以外，還有一些人為的因素。為了弄清這一問題，2017年全球發(fā)布的一項(xiàng)歷時(shí)兩年的基于我國云南省疾病控制預(yù)防中心（CDC）在2006-2013年的結(jié)核病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的76486名結(jié)核病人中，病情延誤的情況十分普遍，共32%的病人（24676）經(jīng)歷了超過三個(gè)月以上的延誤，有的甚至長達(dá)一年。

研究中將延誤分三種情況：第一層延誤是出現(xiàn)癥狀到首次去醫(yī)院就診的時(shí)間延誤（未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并就診）；第二層延誤是從就醫(yī)到確診的時(shí)間延誤（?？拼_診之前轉(zhuǎn)診以及確診方式的影響）；第三，從確診到治療開始的時(shí)間延誤。

這三重延誤某種程度造成了結(jié)核患者成為了隱形的移動(dòng)傳染源，讓疾病防控變得被動(dòng)，給人群增加了威脅。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)結(jié)核病患者會(huì)在一年內(nèi)將結(jié)核桿菌傳播給1-15個(gè)人，被傳染的人在一生中有5%發(fā)病可能。而從世界范圍內(nèi)看，大約四分之一的人口患有潛伏性結(jié)核，這意味著人們也許已經(jīng)感染了結(jié)核菌，但尚未因病倒下，也暫不會(huì)被標(biāo)記，也不會(huì)傳播疾病。但盡管如此，結(jié)核菌感染者在一生中因結(jié)核病而病倒的危險(xiǎn)約為5%-15%。但是，艾滋病毒攜帶者、營養(yǎng)不良或糖尿病等免疫系統(tǒng)受損的人，煙草使用者，這些群體的患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于其他人群。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳虹教授介紹，當(dāng)潛伏的人群發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病時(shí)，一些輕微癥狀（如咳嗽、發(fā)燒、盜汗或體重減輕）可能已經(jīng)持續(xù)數(shù)月，這過程中就會(huì)將結(jié)核桿菌傳播給他人。

“在每年的春節(jié)過后，初暖花開之際，通常在臨床上都有一個(gè)結(jié)核病發(fā)病和就診人數(shù)的小高峰，盡管這沒有明確的科學(xué)依據(jù)，但幾乎臨床醫(yī)生都會(huì)明顯感受到這個(gè)季節(jié)規(guī)律”。青島市胸科醫(yī)院李同霞副院長說，由于春季本就是流感的高發(fā)季，加之每年的春節(jié)過后的春運(yùn)期間高密度的人群聚集和不規(guī)律的生活，都某種程度造成了春季的結(jié)核病確診人數(shù)增多的情況。

在這次新冠肺炎的防控中，一個(gè)最值得欣慰的結(jié)核病防控的利好因素出現(xiàn)了，那就是公眾被培養(yǎng)起來的戴口罩和減少人群聚集的習(xí)慣。而或許就是防控疫情的措施達(dá)到了防控大多數(shù)傳染類疾病的要求，今年結(jié)核就診人數(shù)出現(xiàn)了一過性的減少。世界衛(wèi)生組織提出了2035年終止結(jié)核病流行，2050年徹底消滅結(jié)核病的目標(biāo)，在新冠肺炎全球大流行的趨勢(shì)之下，結(jié)核病防控該如何負(fù)重前行？這是一個(gè)需要未雨綢繆的問題。

原標(biāo)題：世界防治結(jié)核病日來了 | 新冠8萬 vs結(jié)核 80萬 ，要如何“平戰(zhàn)結(jié)合”？