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三尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn) 黃叢春  中國人民解放軍空軍總醫(yī)院

由于心臟瓣膜(包括瓣葉、腱索及乳頭肌)的炎癥引起的結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或者先天發(fā)育畸形，為心臟瓣膜病。最常受累的瓣膜為二類瓣，其次為主動脈瓣。本病多發(fā)生于20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。在此僅闡述二尖瓣和主動脈瓣病變。

【診斷要點(diǎn)】

(一)二尖瓣狹窄：

1左心房代償期：可無癥狀。2左房失代償期：由于肺瘀血可引起勞力性氣促伴咳嗽、咯血。3右心受累期：體循環(huán)瘀血，肝臟大而有壓痛，頸靜脈怒張，浮腫，腹水，尿少。4二尖瓣面容(顴赤唇紺)，心尖區(qū)可觸及舒張期震顫，可聞及舒張動后更清楚，第一心音亢進(jìn)，可聞及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，有時該區(qū)可聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音(graham-steell雜音)。5輔助檢查：

(1)x線檢查：左心房擴(kuò)大(右前斜位吞鋇透視，可見食管壓跡，肺動脈段突出，心影呈梨形，肺門陰影增大、增濃。(2)心電圖檢查：“二尖瓣刑p波”即p波增寬有切凹；右室肥厚伴勞損，常見pavl>1.0mv，ravr.0.5mv。

(二)二尖瓣關(guān)閉不全：

1代償期可無癥狀，當(dāng)左心衰竭時可有心悸、氣促、乏力等。2心界向左擴(kuò)大；心尖區(qū)可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，常向腋下或背部傳導(dǎo)；可聞及第三心音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。3輔助檢查：

(1)x線檢查：左心房、左心室擴(kuò)大，肺動脈段突出。(2)心電圖檢查：左房增大及左室肥厚、勞損。(3)超聲心動圖檢查：左房左室增大時，m型圖可測出。

(三)主動脈瓣關(guān)閉不全：1早期無癥狀，或有心前區(qū)不適或頭部動脈搏動感；晚期可出現(xiàn)左心衰竭癥狀，急性重癥患者有胸痛。2毅面蒼白，心尖捕動向左下移位，呈抬舉性，心濁音界增大呈靴形，主動脈瓣區(qū)及胸骨左緣第3～4肋間可聞有舒張期、高音調(diào)、遞減型哈氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)；心尖區(qū)可聞及低調(diào)柔和的舒張中期雜音(austin-flint雜音)；舒張壓下降，脈壓增大，可出現(xiàn)周圍血管征，如水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管捕動及durozicr征。3輔助檢查：

(1)x線檢查：左心室擴(kuò)大伴升主動脈屈曲、延長，形如靴狀；透視可見主動脈埔動增強(qiáng)和左室捕支配合呈“搖椅式”搏動。(2)心電圖檢查：電軸左偏，左室肥厚伴勞損。(3)超聲心動圖檢查：對確診關(guān)閉不全及病因很有幫助。

(四)主動脈瓣狹窄：

1輕者可無癥狀，輕重者有呼吸困難、疲乏，甚至出現(xiàn)心絞痛、眩暈或黑蒙等表現(xiàn)。2主動脈瓣區(qū)有一響亮而粗糙的收縮期雜音，并向頸部和心尖部傳導(dǎo)。老年患者，該雜音常為高調(diào)帶樂性而且在心尖部最響亮；有收縮期震顫，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，脈搏細(xì)弱，收縮壓降低，脈壓變小。3輔動檢查：

(1)x線檢查：升主動脈根部常呈狹窄后擴(kuò)張，重度狹窄幾乎都有主動脈瓣鈣化、左心室擴(kuò)大。(2)心電圖檢查：左室肥厚伴勞損，有時左房增大。(3)超聲心功圖檢查：主動脈瓣開放幅度減低(〈1.5cm)，開放速度減慢，左心室壁增厚，主動脈壁可能增厚、上升和下降速度減慢。(4)心導(dǎo)管術(shù)：對鑒別中、重度狹窄有極大準(zhǔn)確度。

【治療】

(一)代償期治療：

1保持和改善心臟功能，避免心臟負(fù)擔(dān)過重，但要動靜結(jié)合；注意預(yù)防并發(fā)癥；飲食宜清淡。2防治鏈球菌感染和風(fēng)濕活動。

(二)失代償期治療：積極治療心功能不全，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕活動和并發(fā)癥，并給予治療。

(三)手術(shù)治療：

1二尖瓣分離術(shù)：

(1)適應(yīng)證：①以二尖瓣狹窄為主而無明顯二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣關(guān)閉不全者；②年齡最好在20?45歲；③心功能在ⅱ～ⅲ級；④二尖瓣狹窄出現(xiàn)急性肺水腫或大咯血，內(nèi)科治療無效者；⑤合并妊娠尚需手術(shù)者，以妊娠5～6月內(nèi)最適宜。(2)禁忌證：①有風(fēng)濕活動；②有亞急性感染性心風(fēng)膜炎；③聯(lián)合瓣膜病變；④全身情況差不能耐受手術(shù)者。2人工瓣膜替換術(shù)：適于二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全或聯(lián)合瓣膜病變。

(四)中醫(yī)治療：

1心脈瘀阻：頭暈乏力，心悸怔忡，咳嗽咯血，或見心痛，丙顴紫紅，唇甲舌質(zhì)青紫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯加減。2氣血兩虧：心悸氣促，煩躁乏力，面色蒼白或萎黃，舌胖嫩，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)血。方藥：歸脾湯加減。3心腎陽虛：心悸，浮腫，咳嗽喘急，面色晦暗，手足不溫，舌淡、苔薄，脈結(jié)代或沉細(xì)而數(shù)。治法：溫陽利水。方藥：真武湯。

(五)針炙治療：

1體針：取內(nèi)關(guān)、間使、心俞、足三里、三陰交。心血瘀阻配神門、通里、血海；氣血雙虧配脾俞、胃俞、公孫；心腎陽虛配腎俞、命門、關(guān)元、太溪；水腫配腎俞、水分、陰陵泉、復(fù)溜；惡心、哎吐者配中脘、氣海、公孫。2炙法：心俞、厥陰俞、脾俞、中脘、神門。艾條懸炙法。3耳針：取神門、心、肺、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺、交感。每次一側(cè)選2穴，雙側(cè)交替使用，留針15min，心衰期每日1次，好轉(zhuǎn)后隔日或1周1次。4電針：取內(nèi)關(guān)、公孫、郄門、三陰交。5穴位注射：取內(nèi)關(guān)、郄門、間使、少海、心俞、足三里、三陰交。用復(fù)方當(dāng)歸液加5%葡萄糖水稀釋、維生素b12針500μｇ或丹參注射液，每穴注入0.5～1ml，每次選2～3穴。隔日1次。

(六)氣功療法：參見慢性支氣管炎。

(七)單驗(yàn)方：

1茯神15ｇ，炒棗仁9ｇ，朱砂黃連各3ｇ，水煎服。適用于心悸、怔忡。2瓜蔞30ｇ、薤白12ｇ、半夏9ｇ，水煎服。適用于心腎陽虛型。3黃芪20ｇ，丹參、郁金、當(dāng)歸各9ｇ，水煎服。適用于心脈瘀阻型。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）