室性心律失常是冠狀動(dòng)脈疾病患者發(fā)生猝死的主要原因。心律失常可能是心肌缺血的一種急性表現(xiàn)，也可能是之前梗死及遺留瘢痕所導(dǎo)致。在冠狀動(dòng)脈閉塞早期，由于atp敏感鉀通道的激活和鉀離子的大量流出導(dǎo)致局部動(dòng)作電位時(shí)程縮短，隨之細(xì)胞內(nèi)鈣超載，局部酸中毒和連接蛋白（cx 43）脫磷酸化，使細(xì)胞的偶聯(lián)減少。這種在去極化和傳導(dǎo)中的局部變化，使得多形性室性心動(dòng)過(guò)速（vt）往往演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（vf）。當(dāng)缺血進(jìn)展到梗死時(shí)，存活的心肌被纖維瘢痕取代。瘢痕組織將存活心肌分隔，特別是在梗死的邊緣地帶，為梗死后持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生提供了基礎(chǔ)。急性心肌損傷修復(fù)后，心臟功能和狀態(tài)有所變化。梗死區(qū)因非收縮組織的延長(zhǎng)而面積擴(kuò)大，非梗死區(qū)肥大，同時(shí)梗死區(qū)仍然代謝活躍，伴膠原的不斷沉積和變性。隨著心肌的不斷纖維化和心室擴(kuò)張，心臟逐步發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑，同時(shí)損傷后的電化學(xué)重構(gòu)使心肌更容易出現(xiàn)心律失常。除了結(jié)構(gòu)的變化，電重構(gòu)包括心肌細(xì)胞鈣循環(huán)的異常及鈉鉀電流的異常。由于交感神經(jīng)興奮、電解質(zhì)紊亂和纖維化導(dǎo)致的神經(jīng)體液因素的激活進(jìn)一步促進(jìn)心律失常發(fā)生。
隨著心室功能的惡化，室性心律失常的危險(xiǎn)增加。大的瘢痕和間質(zhì)纖維化伴隨的細(xì)胞間電的解偶聯(lián)，更容易出現(xiàn)心律失常。盡管心力衰竭晚期的死亡原因主要是泵功能的衰竭，但隨著心室功能的下降，室性心律失常仍然是死亡的主要原因。
急性冠狀動(dòng)脈血栓閉塞引起的多形性vt/vf可以是一過(guò)性的單一事件，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較低。與此相反，由于慢性心室瘢痕引起的持續(xù)vt/vf，在2年隨訪中vt復(fù)發(fā)率超過(guò)30%，這些患者通常需要植入icd。
預(yù)測(cè)無(wú)心律失常的心肌梗死患者發(fā)生心律失常性猝死的危險(xiǎn)較難。基于檢測(cè)傳導(dǎo)減慢、去極化改變或是交感神經(jīng)興奮而建立的非侵入性檢查手段，由于有限的陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性其效果令人失望。另外，基于上述因素的治療方法無(wú)法有效改善預(yù)后。心臟內(nèi)電生理（ep）檢查對(duì)單形性vt的探查具有高敏感性（90%），但預(yù)測(cè)猝死的效果有限。ep檢查陰性的嚴(yán)重lv功能不全患者每年事件的發(fā)生率為5%~7%。因此，目前左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef）仍是被廣泛接受的猝死預(yù)測(cè)指標(biāo)。由冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的嚴(yán)重左室功能不全（lvef<30%）患者，植入icd可降低死亡率。新的影像學(xué)手段可以更好地進(jìn)行危險(xiǎn)分層，心臟mri釓增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)梗死周邊區(qū)域的情況，預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)。同時(shí)不斷有數(shù)據(jù)表明，遺傳易感性有助于危險(xiǎn)分層。有猝死家族史的患者，發(fā)生st段抬高型心肌梗死時(shí)，更易發(fā)生心室顫動(dòng)。
一旦患者植入了icd，治療就集中在預(yù)防vt復(fù)發(fā)。vt不僅影響患者的生活質(zhì)量， vt復(fù)發(fā)還是死亡和心力衰竭危險(xiǎn)增加的標(biāo)志?？剐穆墒СＫ幬锼魉鍫柣虬返馔蓽p少vt的發(fā)生，但由于藥物的毒性限制了進(jìn)一步使用。導(dǎo)管消融治療在減少vt發(fā)作中有重要作用。導(dǎo)管標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的常規(guī)使用可探查到正常竇性或起搏心律時(shí)易發(fā)生vt的心臟瘢痕區(qū)域，但不能探查vt時(shí)的情形。這就使患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)即可接受vt消融，而無(wú)需延長(zhǎng)誘導(dǎo)性vt的發(fā)作。近期一項(xiàng)對(duì)缺血性心肌病引起的藥物難治性vt的多中心試驗(yàn)表明，患者接受這種導(dǎo)管消融治療后6個(gè)月vt發(fā)作從11（中位數(shù)）減少到了0。盡管vt的發(fā)作顯著減少，但約半數(shù)患者在隨訪中至少有一次vt發(fā)作，提示植入icd繼續(xù)預(yù)防發(fā)作的重要性。導(dǎo)管消融相關(guān)病死率為3%，通常是由于手術(shù)失敗造成不能控制的vt所導(dǎo)致。心內(nèi)膜消融的解剖學(xué)障礙如心內(nèi)膜或心外膜的折返，是操作失敗的主要原因，但其中一些vt可通過(guò)經(jīng)皮心外膜標(biāo)測(cè)術(shù)，或某些情況下經(jīng)驗(yàn)豐富的中心通過(guò)冠狀動(dòng)脈酒精消融術(shù)解決。對(duì)不斷vt或vt風(fēng)暴（vt storm）患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管消融術(shù)可挽救生命。
盡管尚不清楚vt是否是心室功能惡化指標(biāo)，或icd休克是否對(duì)心臟功能有負(fù)面作用，但vt與預(yù)后不良間的相關(guān)性提示，是否預(yù)防vt的發(fā)生可改善icd患者的預(yù)后？一項(xiàng)vt患者（無(wú)反復(fù)復(fù)發(fā)）接受icd治療的隨機(jī)研究表明，導(dǎo)管消融術(shù)可減少65%的icd休克，但是由于研究樣本量較小，沒(méi)有評(píng)估其對(duì)死亡率的影響。（實(shí)習(xí)編輯：權(quán)小龍）
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