心房顫動是臨床上常見的心律失常之一，其發(fā)生率隨年齡增長而增高，成人心房顫動發(fā)生率為0.3～0.4%，60歲以上發(fā)生率為2.0～4.0%，75歲以上發(fā)病率高達(dá)8.0～11.0%。心房顫動可導(dǎo)致心排血量下降、心衰、血栓栓塞等嚴(yán)重合并癥，因此面對大量的房顫病人，如何治療并避免合并癥成為治療的關(guān)鍵。

首先了解心房顫動發(fā)生的機(jī)制：不論什么原因引發(fā)的房顫均由心房內(nèi)多源性折返所致，即心房內(nèi)存在3～6個(gè)以上折返環(huán)并同時(shí)運(yùn)行，如能使該折返環(huán)數(shù)量減少到3個(gè)以下，顫動即不再維持，而且房顫發(fā)生的直接原因90%是因房性早搏的出現(xiàn)，所以治療的重點(diǎn)應(yīng)在于預(yù)防房早的出現(xiàn)和打斷心房內(nèi)折返。

縱觀多年來治療房顫的傳統(tǒng)方法和近年來治療房顫的新進(jìn)展，其原則及方法不外乎以下幾個(gè)方面：

一、控制心室率在合理范圍

有報(bào)道認(rèn)為休息時(shí)心室率為60～80次/分，中度活動達(dá)90～115次/分為宜。根據(jù)病情不同治療也不相同。

1、心室率快伴嚴(yán)重低血壓或肺水腫的房顫病人，急用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，具體方法見后。

2、在心室率快伴心悸、胸悶等癥狀的房顫病人采用靜脈給藥，常用毛地黃類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。如：西地蘭0.4　～　0.8mg靜推，美托洛爾5　～　15mg靜推(心功能不全者慎用)，硫氮fda7酮10mg靜推(對毛地黃類難以控制的肺部疾患、交感神經(jīng)興奮、發(fā)熱等狀態(tài)時(shí)的房顫心室率有較好的效果)。

 

3、需長期控制心室率的房顫病人可用：維拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活動后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息時(shí)心室率)。

4.對藥物治療后仍有癥狀性的心室率快的房顫病人采用介入治療。

二、恢復(fù)竇性心律：

1、同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：對于經(jīng)過治療或未經(jīng)治療心室率控制良好者以及無癥狀或癥狀輕微者不必考慮；對于惡性腫瘤、麻醉高危者、伴有嚴(yán)重器官功能障礙者、房顫持續(xù)數(shù)年者、左房內(nèi)徑大于60mm者不予考慮。首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量為200焦，若不成功，可增加至360焦，可連續(xù)電擊3次。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)和有良好搶救設(shè)備的條件下進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律前應(yīng)空腹6小時(shí)，同時(shí)給予抗凝治療(具體方法見后)。轉(zhuǎn)復(fù)率在90%左右。但是它的使用有時(shí)受到限制，如患者認(rèn)為有痛苦、有風(fēng)險(xiǎn)不愿接受，還有基層醫(yī)院缺乏除顫器等良好搶救設(shè)備。

2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)：首先ia類抗心律失常藥物奎尼丁，因?yàn)槭莻鹘y(tǒng)藥物，使用上有許多經(jīng)驗(yàn)，一般病例選擇好后給藥3天，從中午12點(diǎn)給藥，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，間隔2小時(shí)給藥一次，每天共5次，轉(zhuǎn)為竇性心律后隨時(shí)停藥，第三天服藥后仍未轉(zhuǎn)復(fù)，停止給藥。轉(zhuǎn)復(fù)率約為75～88%。

 

也用ic類抗心律失常藥物普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的報(bào)道：普羅帕酮70mg，30～45分鐘靜推一次，共1～3次或口服450～600mg，頓服，轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)70～80%。ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮150～300mg靜推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，轉(zhuǎn)復(fù)率也較高，能達(dá)80%左右。也有報(bào)道用β受體阻滯劑心得安10mg，3次/日轉(zhuǎn)復(fù)房顫，轉(zhuǎn)復(fù)率也較高。

三、維持竇性心律：

對于轉(zhuǎn)復(fù)后的房顫病人，　維持竇性心律很重要，　因?yàn)榉款潣O易復(fù)發(fā)，　而且影響因素又多，　如病程、　病因、　年齡、　心功能、　房內(nèi)徑等，　因此維持竇性心律的藥物需要個(gè)體化，　可選的藥物有：

1.ia類抗心律失常藥物奎尼丁，　它轉(zhuǎn)復(fù)率高，　但長期應(yīng)用可使qt間期延長，　導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速，　現(xiàn)已減少用它維持。

2、ib類抗心律失常藥物莫雷西嗪被發(fā)現(xiàn)對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)具有較強(qiáng)的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。

3、ic類抗心律失常藥物普羅帕酮，它心外副作用少，口服200mg，3次/日。但能維持竇性心律一年者少于50%。

 

4.ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，對合并心梗、心衰的患者均可減少猝死和總病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改為0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日維持，但也有形成肺纖維化等副作用。

5、β受體阻滯劑倍他樂克12.5～25mg，2次/日，也能起到維持竇性心律作用。

6、對一些頑固性房顫，單獨(dú)使用某一類藥物難以取得滿意效果，可在莫雷西嗪基礎(chǔ)上加用胺碘酮。

四、抗凝治療：

房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞，多發(fā)生在腦部(90%以上)，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明，用華法令治療房顫病人每年腦卒中發(fā)生率可以從4.5%降至1.4%，危險(xiǎn)度降低68%，阿斯匹林對栓塞的危險(xiǎn)度降低36%，但由于阿斯匹林治療時(shí)并發(fā)癥少，使用方便，價(jià)格低廉，仍被廣泛使用。

華法令使用劑量要使inr(國際標(biāo)準(zhǔn)化pt比值)保持在2～3為最適宜，阿斯匹林劑量75～325mg，1次/日，具體用法應(yīng)個(gè)體化處理。

1、對于下述高危病人須用華法令：曾有栓塞史；有瓣膜病或心衰；左房血栓或云霧樣回聲；年齡大于75歲合并高血壓、糖尿病、心梗、左房內(nèi)徑大于50mm中任何一項(xiàng)。

 

2、對于低危病人僅用阿斯匹林即可，如慢性房顫，年齡小于65歲，無上述高危病人危險(xiǎn)因素者。

3、對于需要轉(zhuǎn)復(fù)的房顫病人，房顫持續(xù)小于48小時(shí)的不抗凝，大于48小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周。

五、介入治療：

對于頑固性房顫，心室率及癥狀均不能控制的可以考慮點(diǎn)狀射頻消融，消除房早的發(fā)源地，進(jìn)而消除房顫，有報(bào)道根治率達(dá)60%，房顫明顯減少的20%，其余的用藥物使消融前

不能控制的心房顫動得以控制；還可以考慮用導(dǎo)管射頻阻斷房室結(jié)和(或)希氏束，常規(guī)植入心臟起搏器，對心衰、心肌病的患者改善癥狀和心功能十分有效。

六、外科治療：

對癥狀明顯、心功能差的患者，藥物治療無效時(shí)可采用外科迷宮手術(shù)，有報(bào)道可達(dá)到理想的效果。

各種不同類型的房顫治療原則歸納如表1。

此外，其他心律失常合并房顫的情況有多種，它們的治療原則各不相同，不在此做介紹。

表1　不同類型房顫的治療原則

房顫類型 治療原則 陣發(fā)性房顫(＜2-7天) 控制心室率、恢復(fù)竇律 持續(xù)性房顫(＞2-7天) 恢復(fù)竇律加維持竇律或控制心室率加抗凝治療 永久性房顫(不可能恢復(fù)竇律) 控制心室率抗凝治療 頑固性房顫(藥物治療無效) 介入治療或手術(shù)治療。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）